LAMPIRAN
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	130/PMK.03/2009
	TENTANG	:	TATA CARA PENGHENTIAN PENYIDIKAN TINDAK PIDANA DI BIDANG PERPAJAKAN UNTUK KEPENTINGAN PENERIMAAN NEGARA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	:	.......................................................................................................................................................... 1)
Alamat	:	.......................................................................................................................................................... 2)
Pekerjaan/Jabatan	:	.......................................................................................................................................................... 3)

   
bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari *)

Nama Wajib Pajak	:	.......................................................................................................................................................... 4)
NPWP	:	.......................................................................................................................................................... 5)
Alamat	:	.......................................................................................................................................................... 6)

 
sehubungan dengan penyidikan yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Pajak sesuai dengan Surat Perintah Penyidikan nomor ................ 7) tanggal ................. 8), dengan ini saya mengaku bersalah dan menyesal atas tindak pidana di bidang perpajakan yang telah saya lakukan sebagaimana disangkakan dalam Surat Perintah Penyidikan serta sanggup melunasi pajak yang tidak atau kurang dibayar atau yang seharusnya tidak dikembalikan dan ditambah dengan sanksi administrasi berupa denda sebesar 4 (empat) kali jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau yang seharusnya tidak di kembalikan.
 
Surat ini saya buat dalam rangka permohonan penghentian penyidikan atas tindak pidana di bidang perpajakan sesuai dengan ketentuan Pasal 44B ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009.
 
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
 
 

*) Coret yang tidak perlu
 

Angka 1 Angka 2 Angka 3 Angka 4 Angka 5 Angka 6 Angka 7 Angka 8 Angka 9 Angka 10

: : : : : : : : : :

Diisi dengan nama yang menandatangani Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan  Melunasi. • Untuk Wajib Pajak orang pribadi, hanya dapat ditandatangani oleh Wajib Pajak yang bersangkutan. • Untuk Wajib Pajak badan, hanya dapat ditandatangani oleh wakil Wajib Pajak yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1)     huruf a dan ayat (4) Undang-Undang KUP. Diisi dengan alamat lengkap yang menandatangani Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan Melunasi. Diisi dengan pekerjaan yang menandatangani Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan Melunasi. • Untuk Wajib Pajak orang pribadi, diisi dengan pekerjaan dan jabatan Wajib Pajak. • Untuk Wajib Pajak badan, diisi dengan pekerjaan dan jabatan di Wajib Pajak badan. Diisi dengan nama Wajib Pajak yang membuat pernyataan. Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang membuat pernyataan. Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang membuat pernyataan. Diisi dengan nomor Surat Perintah Penyidikan terhadap Wajib Pajak. Diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyidikan terhadap Wajib Pajak. Diisi dengan tempat dan tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan Melunasi. Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas yang membuat pernyataan.