LAMPIRAN 
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 09 /PMK.04/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 108/PMK.04/2008 TENTANG PELUNASAN CUKAI

PETUNJUK PENGISIAN

Angka (1) : Diisi nomor surat.
Angka (2) : Diisi tanggal surat.
Angka (3) : Diisi nama perusahaan yang mengajukan P3C.
Angka (4) : Diisi lokasi perusahaan yang mengajukan P3C
Angka (5) : Diisi NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Angka (6) : Diisi periode persediaan pita cukai, misalnya: Pebruari 2009.
Angka (7) : Diisi pengajuan P3C dengan memilih salah satu periode pengajuan di bawahnya.
Angka (8) : Diisi lokasi penyediaan pita cukai dengan memilih salah satu lokasi dibawahnya.
Angka (9) : Diisi nomor urut.
Angka (10) : Diisi jenis hasil tembakau yang dimohonkan pita cukainya.
Angka (11) : Diisi kode personalisasi, hanya diisi untuk jenis pita cukai yang menggunakan kode personalisasi.
Angka (12) : Diisi seri pita cukai, yaitu seri I, II, atau III.
Angka (13) : Diisi warna pita cukai sesuai peruntukan, contoh: jingga dominan dikombinasi kuning.
Angka (14) : Diisi tarif cukai per batang atau per gram, misalnya: 200 untuk Rp200,00/btg.
Angka (15) : Diisi harga jual eceran (dalam rupiah), misalnya: 5.500 untuk Rp5.500,00.
Angka (16) : Diisi isi per kemasan dari merk hasil tembakau yang menggunakan pita cukai tersebut (dalam batang/gram), misalnya: 10.
Angka (17) : Diisi jumlah lembar pita cukai yang dipesan.
Angka (18) : Diisi kantor dimana P3C tersebut diajukan.
Angka (19) : Diisi unit yang menangani P3C.
Angka (20) : Diisi nama pejabat bea dan cukai yang menandatangani P3C.
Angka (21) : Diisi NIP pejabat bea dan cukai yang menandatangani P3C.
Angka (22) : Diisi lokasi P3C diajukan.
Angka (23) : Diisi tanggal P3C diajukan.
Angka (24) : Diisi nama lengkap pengusaha yang mengajukan P3C.


Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
    u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 09 /PMK.04/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 108/PMK.04/2008 TENTANG PELUNASAN CUKAI


Nomor : ........................... (1) .......................................
Tanggal : ........................... (2) .......................................


PERMOHONAN PENYEDIAAN PITA CUKAI P3C
A.N. .............. (3)..................... DI ............... (4)................
NPPBKC: ..................(5)...................
PERIODE PERSEDIAAN BULAN ................(6).......................

PENGAJUAN (7) LOKASI PENYEDIAAN (8)
 
AWAL
 
KPPBC/KPU
 
TAMBAHAN
 
KP DJBC
 
TAMBAHAN IZIN DIREKTUR JENDERAL    


No
JENIS HASIL
TEMBAKAU
KODE
PERSONALISASI		 PITA CUKAI
JUMLAH PESANAN
(LEMBAR)
SERI WARNA TARIF
Rp/btg atau
Rp/gram		 HJE ISI/
KEMASAN
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
                 
                 
Atas pita cukai yang telah kami pesan tersebut, apabila tidak direalisasikan dengan CK-1 sampai dengan akhir tahun, kami bersedia dikenakan biaya pengganti penyediaan pita cukai berdasarkan ketentuan yang berlaku.


Mengetahui
Kepala Kantor ............... (18).............
u.b.
Kepala Seksi .............. (19)...............


.................. (20) ...................
NIP ............ (21)....................		 ...............(22)........., ............. (23) .............
Pengusaha ..................

METERAI
TEMPEL

........... (24) ......................................





PETUNJUK PENGISIAN

Nomor (1) : Diisi nomor, tanggal penerimaan dokumen, dan kode kantor penerima dokumen.
Nomor (2) : Diisi nama pabrik/importir.
Nomor (3) : Diisi alamat pabrik/importir
Nomor (4) : Diisi nama pengusaha pabrik/importir.
Nomor (5) : Diisi NPPBKC.
Nomor (6) : Diisi nama yang diberi kuasa.
Nomor (7) : Diisi cara pembayaran.
Nomor (8) : Diisi jenis hasil tembakau, misalnya: TIS, SKT.
Nomor (9) : Diisi warna pita cukai.
Nomor (10) : Diisi seri pita cukai yaitu seri I, II, atau III.
Nomor (11) : Diisi merek hasil tembakau.
Nomor (12) : Diisi jumlah isi per kemasan. 
Nomor (13) : Diisi HJE hasil tembakau.
Nomor (14) : Diisi tarif cukai per batang atau per gram, misalnya: 200 untuk Rp200,00/btg
Nomor (15) : Diisi jumlah lembar pita cukai yang dipesan.
Nomor (16) : Diisi jumlah cukai yang dibayar.
Nomor (17) : Diisi jenis, nomor, dan tanggal dokumen pengembalian.
Nomor (18) : Diisi nilai pengembalian.
Nomor (19) : Diisi jumlah nilai cukai spesifik yang seharusnya dibayar.
Nomor (20) : Diisi jumlah PPN hasil tembakau yang harus dibayar.
Nomor (21) : Diisi besarnya PNBP yang harus dibayar.
Nomor (22) : Diisi jumlah pungutan negara lainnya yang harus dibayar.
Nomor (23) : Diisi nama pejabat yang memberikan persetujuan.
Nomor (24) : Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun permohonan.
Nomor (25) : Diisi tandatangan, nama jelas pemohon, dan stempel perusahaan.
Nomor (26) : Diisi kantor tempat permohonan diajukan.
Nomor (27) : Diisi nama kota tempat kedudukan pabrik/importir.
Nomor (28) : Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai.
Nomor (29) : Diisi dengan angka, jumlah nilai cukai yang seharusnya dibayar.
Nomor (30) : Diisi dengan huruf, jumlah nilai cukai yang seharusnya dibayar.
Nomor (31) : Diisi nomor dan tanggal SSPCP.
Nomor (32) : Diisi berdasarkan nomor urut atau nomor jilid, folio dan pos dari buku rekening kredit yang dipergunakan.
Nomor (33) : Diisi tanggal jatuh tempo penundaan.
Nomor (34) : Diisi jenis jaminan yang diserahkan.
Nomor (35) : Diisi dengan angka, nilai jaminan yang diserahkan.
Nomor (36) : Diisi dengan huruf, nilai jaminan yang diserahkan.
Nomor (37) : Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan.
Nomor (38) : Diisi kota tempat kantor, tanggal, bulan, dan tahun.
Nomor (39) : Diisi tandatangan, nama, NIP, dan stempel kantor.
Nomor (40) : Diisi nama yang menerima pita cukai.
Nomor (41) : Diisi alamat yang menerima pita cukai (sesuai tanda pengenal).
Nomor (42) : Diisi nama perusahaan/nama pengusaha pabrik/importir.
Nomor (43) : Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan.
Nomor (44) : Diisi tandatangan, nama, dan NIP pejabat yang menyerahkan pita cukai.
Nomor (45) : Diisi kota, tanggal, bulan, dan tahun diterima.
Nomor (46) : Diisi tandatangan dan nama terang penerima pita cukai.
Nomor (47) : Diisi nama kantor tempat permohonan diajukan.
Nomor (48) : Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan.
Nomor (49) : Diisi tanggal penyerahan pita cukai.
Nomor (50) : Diisi kota, tanggal, bulan, dan tahun penyerahan pita cukai.
Nomor (51) : Diisi tandatangan, nama terang, NIP pejabat yang menyetujui penyerahan.



Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
    u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 09 /PMK.04/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 108/PMK.04/2008 TENTANG PELUNASAN CUKAI


Diisi oleh KPPBC ................ (1) ..............
Nomor :
           
Tanggal :
           
Kode Kantor :
           
                                    CK-1
Lembar ke : Asli/Kedua/Ketiga

PEMESANAN PITA CUKAI HASIL TEMBAKAU

1. Nama Pabrik/Importir*) : ........................................... (2)......................................
2. Alamat Pabrik/Importir*) : ........................................... (3)......................................
3. Nama Pengusaha : ........................................... (4)......................................
4. NPPBKC : ........................................... (5)......................................
5. Yang Diberi Kuasa : ........................................... (6)......................................
6. Cara Pembayaran :
Tunai/Kredit*)
 
(7) ................................
7. Jenis Hasil Tembakau :
..............................(8)........................
     
8. Warna Pita Cukai : ........................................... (9)......................................
9. Jumlah Cukai :
Seri Merek Isi Tiap
Kemasan		 HJE
(Rp)		 Tarif
Cukai
(Rp/Btg atau
Gram)		 Lembar Jumlah Cukai
(Rp)
1

..(10)..
 2

..(11)..		 3

..(12)..		 4

..(13)..		 5

..(14)..		 6

..(15)..		 7

..(16)..
Jumlah  
10.
Dikurangi pengembalian cukai sesuai CK ....... No ...... Tgl ......... (17) ......... =
     .....(18).....
                                Jumlah Cukai yang seharusnya dibayar =
     .....(19).....
11. Pungutan Negara Lainnya
  1. PPN HT  : Rp.................. (20) .............
  2. PNBP     : Rp.................. (21) .............
  3. ..........  : Rp..........................
 :  
 
                                Jumlah Pungutan Negara Lainnya yang seharusnya dibayar =
     .....(22).....



Setuju Dilayani
Pejabat Bea dan Cukai


.............. (23)............
NIP ...........................		 .................. (24).............., tanggal ...............
Pengusaha/Importir/Kuasa*)


............... (25) .........................



I.
Kolom untuk Bendaharawan 
1. Bendaharawan DJBC di .................................................. (26) .......................................
2. Menerangkan bahwa Pabrik/Importir*) di .......................... (27).......................................
3. Dokumen pemesanan pita cukai Nomor ............(28) ..............tanggal.................(28).........
4. Jumlah cukai yang seharusnya dibawa Rp. .........................(29).......................................
  (................................................................(30)............................................................)
5. Pelunasan cukai secara tunai:
  Dengan SSPCP Nomor: ............. (31).............tanggal................(31)..................
6. Pelunasan cukai secara kredit:
  Dibukukan dalam Buku Rekening Kredit
  Nomor Urut..................(32)...................
7. Penundaan pembayaran berakhir tanggal ...............(33)....................
8. Jenis jaminan ..................... (34)........... Nilai jaminan Rp. ..................... (35) ..................
(................................................................ (36) ...........................................................)
9. Nomor/Tanggal Bukti Penerimaan Jaminan .............................. (37)..................................
.................(38)...............,....................
Bendaharawan DJBC


.............................(39)............................

II.
Tanda Terima Pita Cukai
 1. Nama Penerima Pita Cukai   :  ..............................(40)..............................................
 2. Alamat Penerima Pita Cukai   :  ..............................(41)..............................................
 3. Kuasa dari  : ..............................(42).............................................. 

Pada hari ini telah menerima Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor ............ (43).............. tanggal ........ (43)......... dengan lengkap.





     Yang Menyerahkan:
     Pejabat Bea dan Cukai,



    ................(44)..............
    NIP ..............................
 ...............(45)...........,..................
Yang menerima:
Pengusaha Pabrik/Importir/Kuasa,*)



....................... (46)..................

III.
Penyerahan Pita Cukai

Diberitahukan kepada Bendaharawan DJBC di .....................(47)......................................... Bahwa Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor .......................... (48)......................... tanggal ..........................(48)..................... telah diserahkan pada tanggal ....................... (49) ............................




.................... (50)...........,................
Pejabat Bea dan Cukai,



.....................(51)...................
NIP ........................................