LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 159/PMK.04/2009
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 108/PMK.04/2008 TENTANG PELUNASAN CUKAI


Lampiran I

P3C MMEA
Nomor : ................... (1) ............................
Tanggal : ................... (1) ............................

PERMOHONAN PENYEDIAAN PITA CUKAI
MINUMAN YANG MENGANDUNG ETIL ALKOHOL
A.N. PT. ............. (3)...................... DI .............. (4)........
NPPBKC ...........(5)............... TANGGAL ..............(6) ...........
PERIODE PERSEDIAAN BULAN .................. (7) ...............

PENGAJUAN (8) LOKASI PENYEDIAAN (9)
 
AWAL
 
KPPBC/KPU
 
TAMBAHAN
 
KP DJBC

NO JENIS MMEA GOLONGAN
DAN
KADAR
ALKOHOL		 VOLUME/ISI
KEMASAN
(ml/L)
JUMLAH
KEMASAN		 JUMLAH
PESANAN
(LEMBAR
...(10).. ....(11)... ....(12).... ....(13)... .....(14).... .....(15)....
           
           
           
           

Atas pita cukai yang telah kami pesan tersebut, apabila tidak direalisasikan dengan CK-1A sampai akhir tahun, kami bersedia dikenakan biaya pengganti penyediaan pita cukai berdasarkan ketentuan yang berlaku.




mengetahui
Kepala Kantor ............. (16).....
u.b
Kepala Seksi ............... (17)......




...........(18)....................................
NIP ......(19)....................................
...(20)...., ........(21).....
Pengusaha Pabrik/Importir


 MATERAI
TEMPEL


.........(22)........................



PETUNJUK PENGISIAN


Nomor (1) : Diisi nomor surat.
Nomor (2) : Diisi tanggal surat.
Nomor (3) : Diisi nama pabrik atau perusahaan yang mengajukan.
Nomor (4) : Diisi lokasi pabrik atau perusahaan yang mengajukan.
Nomor (5) : Diisi NPPBKC yang bersangkutan.
Nomor (6) : Diisi tanggal NPPBKC.
Nomor (7) : Diisi periode persediaan pita cukai, misalnya: Januari 2010
Nomor (8) : Diisi pengajuan P3C dengan memilih salah satu periode pengajuan di bawahnya.
Nomor (9) : Diisi lokasi penyediaan pita cukai dengan memilih salah satu lokasi di bawahnya.
Nomor (10) : Diisi nomor urut.
Nomor (11) : Diisi jenis MMEA yang diajukan penyediaan pitanya.
Nomor (12) : Diisi golongan dan kadar alkolohol MMEA yang diajukan penyediaan pita cukainya.
Nomor (13) : Diisi volume/isi kemasan MMEA dalam ml/Liter.
Nomor (14) : Diisi jumlah kemasan MMEA.
Nomor (15) : Diisi jumlah pesanan pita cukainya dalam lembar.
Nomor (16) : Diisi kantor dimana P3CM diajukan.
Nomor (17) : Diisi unit yang menangani P3CM.
Nomor (18) : Diisi tanda tangan dan nama pejabat bea dan cukai yang menandatangani P3CM.
Nomor (19) : Diisi NIP pejabat bea dan cukai yang menandatangani P3CM.
Nomor (20) : Diisi lokasi P3CM diajukan.
Nomor (21) : Diisi tanggal P3CM diajukan.
Nomor (22) : Diisi tanda tangan di atas materai dan nama lengkap importir yang mengajukan P3CM.





Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
   u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 159/PMK.04/2009
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 108/PMK.04/2008 TENTANG PELUNASAN CUKAI




Diisi oleh KPPBC   ........(1)
Nomor :
             
Tanggal :
             
Kode Kantor :
             
CK-1A
Lembar: Asli/Kedua/Ketiga


PEMESANAN PITA CUKAI MMEA

1. Nama Pabrik/Importir : .............................................. (2) ................................................
2. Alamat Pabrik/Importir : .............................................. (3) ................................................
3. Nama Pabrik/Importir : .............................................. (4) ................................................
4. NPPBKC : .............................................. (5) ................................................
5. Yang Diberi Kuasa : .............................................. (6) ................................................
6. Cara Pembayaran :
Tunai/Kredit*)
 
7. Jenis MMEA :
.............................................. (7) ................................
   
8. Golongan Tarif Cukai :
     
9. Warna Pita Cukai :
   

Seri Merek Kemasan Isi Gol tarif
cukai		 Lembar Jumlah
gol tarif cukai x Lbr x Seri		 Jumlah Cukai (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
...(8).. ...(9).. ...(10).. ...(11).. ...(12).. ...(13).. ...(14).. ...(15)..
Jumlah        

10 Dikurangi pengembalian cukai sesuai CK ...(16).. Nomor ........ (16) ........... Tanggal (16)......... = Rp
 ...(17)..
Jumlah cukai yang seharusnya dibayar   = Rp
 ...(18)..
11. Catatan Petugas
  Nomor

.................. (19)...........		 Diserahkan
Pita Cukai		 Tanggal

.................. (19)...........		 Petugas Bea dan Cukai,

.................. (19)...........
NIP ............................

Setuju Dilayani
Pejabat Bea dan Cukai



........... (22)................
NIP ............................		 .......(23)......... , ...............
Pengusaha Pabrik/Importir/Kuasa, *)



............(24).....................
*) Coret yang tidak perlu


Halaman 2

I.
Kolom untuk Bendaharawan
1. Bendaharawan DJBC di ........................................ (25)...................................
2. Menerangkan bahwa Pabrik/Importir*) di ............... (26) ..................................
3. Dokumen pemesanan pita cukai Nomor ............................ tanggal ................... (27)......
4. Jumlah cukai yang seharusnya dibayar Rp .................... (28)...........................

(......................................................................(29).........................................)
5. Pelunasan cukai secara tunai :
Dengan SSCP Nomor .................................. tanggal ....................................... ....(30)....
6. Pelunasan cukai secara kredit :
Dibukukan dalam Buku Rekening Kredit
Jilid ........................., Folio ......................., Pos............................... .....(31)......
7. Penundaan pembayaran berakhir tanggal ................ (32) .......................
8. Jenis jaminan ................... (33) .............. Nilai jaminan Rp ........................ (34) .................
9. Nomor/Tanggal Bukti Penerimaan Jaminan ...............(36).................

.............(37)........,........(38)........

Bendaharawan DJBC,


................(39)................
NIP ......................................

II.
Tanda Terima Pita Cukai
1. Nama Penerima Pita Cukai : .............................................. (40) ................................
2. Alamat Penerima Pita Cukai : .............................................. (41) ................................
3. Kuasa dari : .............................................. (42) ................................

Pada hari ini telah menerima Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1A Nomor ..................... tanggal ...................... ....(43)....



Yang menyerahkan:
Pejabat Bea dan Cukai



...............(44)...................
NIP...............................
 ................(45)...........,.....................
Yang menerima:
Pengusaha Importir/Kuasa, *)



....................(46)........................


III.
Penyerahan Pita Cukai

Diberitahukan kepada Bendaharawan DJBC di .............................(47)............................................, Bahwa Pita Cukai  yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1A Nomor .....................(48).................. tanggal ............(48).............. telah diserahkan pada tanggal .............(48)...........




.............(49)........,.....................

Bendaharawan DJBC,


................(50).........................
NIP ................................




PETUNJUK PENGISIAN

Nomor (1) : Diisi nomor, tanggal penerimaan dokumen, dan kode kantor penerima dokumen.
Nomor (2) : Diisi nama pabrik atau perusahaan importir.
Nomor (3) : Diisi alamat pabrik atau perusahaan importir.
Nomor (4) : Diisi nama pengusaha pabrik atau importir.
Nomor (5) : Diisi NPPBKC.
Nomor (6) : Diisi nama yang diberi kuasa.
Nomor (7) : Diisi jenis MMEA, misalnya: whiskey.
Nomor (8) : Diisi seri pita cukai.
Nomor (9) : Diisi merek MMEA.
Nomor (10) : Diisi jumlah kemasan.
Nomor (11) : Diisi jumlah isi per kemasan.
Nomor (12) : Diisi tarif cukai berdasarkan golongan MMEA.
Nomor (13) : Diisi jumlah lembar pita cukai yang dipesan.
Nomor (14) : Diisi jumlah dalam rupiah.
Nomor (15) : Diisi jumlah nilai cukai yang seharusnya dibayar.
Nomor (16) : Diisi jenis, nomor, dan tanggal dokumen pengembalian.
Nomor (17) : Diisi nilai pengembalian.
Nomor (18) : Diisi jumlah nilai cukai yang seharusnya dibayar.
Nomor (19) : Diisi nomor agenda penyerahan pita cukai.
Nomor (20) : Diisi tanggal penyerahan pita cukai.
Nomor (21) : Diisi tanda tangan dan nama petugas yang menyerahkan pita cukai.
Nomor (22) : Diisi  tanda tangan dan nama pejabat yang memberikan persetujuan.
Nomor (23) : Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun permohonan
Nomor (24) : Diisi tanda tangan, nama jelas pemohon, dan stempel perusahaan.
Nomor (25) : Diisi kantor tempat permohonan diajukan.
Nomor (26) : Diisi nama dan lokasi perusahaan.
Nomor (27) : Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai.
Nomor (28) : Diisi dengan angka, jumlah nilai cukai yang seharusnya dibayar.
Nomor (29) : Diisi dengan huruf, jumlah nilai cukai yang seharusnya dibayar.
Nomor (30) : Diisi nomor dan tanggal SSPCP.
Nomor (31) : Diisi berdasarkan data dari buku rekening kredit.
Nomor (32) : Diisi tanggal jatuh tempo penundaan.
Nomor (33) : Diisi jenis jaminan yang diserahkan.
Nomor (34) : Diisi dengan angka, nilai jaminan yang diserahkan.
Nomor (35) : Diisi dengan huruf, nilai jaminan yang diserahkan.
Nomor (36) : Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan.
Nomor (37) : Diisi kota tempat kantor.
Nomor (38) : Diisi tanggal, bulan, dan tahun.
Nomor (39) : Diisi tanda tangan, nama, NIP, dan stempel kantor.
Nomor (40) : Diisi nama yang menerima pita cukai.
Nomor (41) : Diisi alamat yang menerima pita cukai (sesuai tanda pengenal).
Nomor (42) : Diisi nama perusahaan/nama pengusaha.
Nomor (43) : Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan.
Nomor (44) : Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menyerahkan pita cukai.
Nomor (45) : Diisi kota, tanggal, bulan, dan tahun diterima.
Nomor (46) : Diisi tanda tangan dan nama terang penerima pita cukai.
Nomor (47) : Diisi nama kantor tempat permohonan diajukan.
Nomor (48) : Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan dan tanggal penyerahan pita cukai.
Nomor (49) : Diisi kota, tanggal, bulan, dan tahun penyerahan pita cukai.
Nomor (50) : Diisi tanda tangan, nama terang, dan NIP pejabat yang menyetujui penyerahan.





Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
   u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI