Kop Bank Penjamin                                                                                                                                 Nomor Referensi :



Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bank  NPWP  Alamat

: ...................................(2) : ...................................(3) : ...................................(4)

berjanji untuk menjamin dengan melepaskan hak-hak utama yang oleh Undang-Undang diberikan kepada penjamin sesuai dengan pasal 1832 K.U.H Perdata, untuk membayar segera dan sekaligus kepada ...............................................................................(5) di ..............................................(6) uang sebesar Rp ............................................................(7) ……………………………………………….......................(8).
Apabila pihak yang dijamin yaitu :

Nama  NPPBKC NPWP  Alamat

: ...................................(9) : ...................................(10) : ...................................(11) : ...................................(12)

tidak memenuhi kewajibannya kepada .................................................................................(5) di ...............................................(6) berupa penyelesaian pembayaran cukai paling lama ......................(13) hari atas:

	Pemesanan pita cukai dengan penundaan pembayaran cukai sesuai .......................(14)
	Pengeluaran etil alkohol atau minuman yang mengandung etil alkohol dengan pembayaran berkala sesuai Keputusan Pemberian Pembayaran Berkala...................(15)

Setiap penagihan/klaim harus sudah selesai diajukan kepada bank pada alamat tersebut diatas paling lama 30 (tiga puluh) hari sesudah tanggal berakhirnya jaminan bank dengan menggunakan surat pencairan jaminan.
Pembayaran atas penagihan dilakukan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak tanggal diterbitkannya surat pencairan jaminan.
Jangka waktu jaminan bank ini berlaku sejak tanggal .....(16) sampai dengan tanggal .........(16).

Nomor (1)	:	Diisi nomor jaminan bank.
Nomor (2)	:	Diisi nama bank penjamin.
Nomor (3)	:	Diisi NPWP bank penjamin.
Nomor (4)	:	Diisi alamat bank penjamin.
Nomor (5)	:	Diisi nama kantor penerima jaminan bank, misal: Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Cukai Kudus.
Nomor (6)	:	Diisi nama kota tempat kantor sebagaimana dimaksud Nomor 5.
Nomor (7)	:	Diisi nilai cukai (dalam rupiah) berdasarkan dokumen pemesanan pita cukai atau nilai maksimum penundaan berdasarkan keputusan mengenai pemberian penundaan, atau berdasarkan keputusan pembayaran secara berkala.
Nomor (8)	:	Diisi nilai cukai sebagaimana dimaksud Nomor 7 (dalam huruf).
Nomor (9)	:	Diisi nama perusahaan yang dijamin.
Nomor (10)	:	Diisi NPPBKC perusahaan yang dijamin.
Nomor (11)	:	Diisi NPWP perusahaan yang dijamin.
Nomor (12)	:	Diisi alamat lengkap perusahaan yang dijamin.
Nomor (13)	:	Diisi jangka waktu penundaan atau pembayaran cukai secara berkala.
Nomor (14)	:	Diisi nomor dan tanggal Keputusan Pemberian Penundaan dalam hal jaminan berlaku atas keseluruhan pemesanan pita cukai dalam satu periode Keputusan Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai; atau Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai dan Nomor Keputusan Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai dalam hal jaminan berlaku atas masing-masing atau beberapa dokumen pemesanan pita cukai.
Nomor (15)	:	Diisi nomor dan tanggal Keputusan Pembayaran Cukai Secara Berkala.
Nomor (16)	:	Diisi tanggal mulai berlaku jaminan sampai dengan jatuh tempo penundaan atau pembayaran secara berkala.
Nomor (17)	:	Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya jaminan bank.
Nomor (18)	:	Diisi nama dan jabatan pejabat bank yang berwenang menandatangani.

	LAMPIRAN II
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	68/PMK.04/2009
	TENTANG	:	JENIS DAN BESARAN JAMINAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI

Kop Perusahaan Asuransi Penjamin                                                                                                                     Nomor Referensi :


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Perusahaan Asuransi NPWP  Alamat

: ...................................(2) : ...................................(3) : ...................................(4)

berjanji untuk menjamin dengan melepaskan hak-hak utama yang oleh Undang-Undang diberikan kepada penjamin sesuai dengan Pasal 1832 K.U.H Perdata, untuk membayar segera dan sekaligus kepada .............................................................................(5) di ..............................................(6) uang sebesar Rp ............................................................(7) ……………………………………………….......................(8)
Apabila pihak yang dijamin yaitu :

Nama  NPPBKC  NPWP  Alamat

: ...................................(9) : ...................................(10) : ...................................(11) : ...................................(12)

tidak memenuhi kewajibannya kepada ...............................................(5) di..........................(6) berupa penyelesaian pembayaran cukai paling lama ... .....(13) hari atas:

	Pemesanan pita cukai dengan penundaan pembayaran cukai sesuai ............(.14), atau
	Pengeluaran etil alkohol atau minuman yang mengandung etil alkohol dengan pembayaran berkala sesuai Keputusan Pemberian Pembayaran Berkala ..............(15)

  
Setiap penagihan/klaim terhadap surety atas excise bond ini harus sudah selesai diajukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sesudah tanggal berakhirnya excise bond dengan menggunakan surat pencairan jaminan.
Pembayaran atas penagihan dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal diterbitkannya surat pencairan jaminan.
Jangka waktu excise bond ini berlaku sejak tanggal .....(16) sampai dengan tanggal .........(16).

Nomor (1)	:	Diisi nomor jaminan dari perusahaan asuransi penjamin.
Nomor (2)	:	Diisi nama perusahaan asuransi penjamin.
Nomor (3)	:	Diisi NPWP perusahaan asuransi penjamin.
Nomor (4)	:	Diisi alamat perusahaan asuransi penjamin.
Nomor (5)	:	Diisi nama kantor penerima excise bond, misal: Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Cukai Kudus.
Nomor (6)	:	Diisi nama kota tempat kantor sebagaimana dimaksud nomor 5.
Nomor (7)	:	Diisi nilai cukai (dalam rupiah) berdasarkan dokumen pemesanan pita cukai atau nilai maksimum penundaan berdasarkan keputusan mengenai pemberian penundaan, atau berdasarkan keputusan pembayaran secara berkala.
Nomor (8)	:	Diisi nilai cukai sebagaimana dimaksud nomor 7 (dalam huruf).
Nomor (9)	:	Diisi nama perusahaan yang dijamin.
Nomor (10)	:	Diisi NPPBKC perusahaan yang dijamin.
Nomor (11)	:	Diisi NPWP perusahaan yang dijamin.
Nomor (12)	:	Diisi alamat lengkap perusahaan yang dijamin.
Nomor (13)	:	Diisi jangka waktu penundaan atau pembayaran secara berkala.
Nomor (14)	:	Diisi nomor dan tanggal Keputusan Pemberian Penundaan dalam hal jaminan berlaku atas keseluruhan pemesanan pita cukai dalam satu periode Keputusan Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai nomor; atau Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai dan nomor Keputusan Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai dalam hal jaminan berlaku atas masing-masing atau beberapa dokumen pemesanan pita cukai.
Nomor (15)	:	Diisi nomor dan tanggal Keputusan Pembayaran Cukai Secara Berkala.
Nomor (16)	:	Diisi tanggal mulai berlaku jaminan sampai dengan tanggal jatuh tempo penundaan atau pembayaran secara berkala.
Nomor (17)	:	Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya excise bond.
Nomor (18)	:	Diisi nama dan jabatan pejabat perusahaan asuransi penjamin yang berwenang menandatangani.

	LAMPIRAN III
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	68/PMK.04/2009
	TENTANG	:	JENIS DAN BESARAN JAMINAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama  Jabatan

: ...................................(1) : ...................................(2)

Berdasarkan Akta Notaris ......................(3)...................... yang dibuat dihadapan ............................(4) di ............................(5) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:

Nama perusahaan  NPPBKC  NPWP  Alamat

: ...................................(6) : ...................................(7) : ...................................(8) : ...................................(9)

Dengan ini menyatakan dan menjamin kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai:

(1).

bahwa ............................................(6) akan membayar penuh semua kewajiban pembayaran yang timbul sebagai akibat dari pemesanan pita cukai hasil tembakau yang mendapatkan keputusan mengenai pemberian penundaan pembayaran cukai atas pemesanan pita cukai paling lama pada tanggal akhir pembayaran sebagaimana ditetapkan dalam keputusan mengenai pemberian penundaan pembayaran cukai ataspemesanan pita cukai;

(2).

bahwa ...................(6) memberikan kuasa penuh dan hak mendahulu kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai atas segala tagihan yang menjadi kewajiban ................(6) dalam hal ................(6) tidak memenuhi kewajiban pembayaran sebagaimana diaturdalam butir (1) di atas.

Jaminan perusahaan ini merupakan jaminan atas kewajiban pelunasan pembayaran Cukai dan Pajak Pertambahan Nilai Hasil Tembakau terhadap pemesanan pita cukai dengan kemudahan penundaan pembayaran cukai yang dilakukan oleh .............(6) di................(10), berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai Atas Pemesanan Pita Cukai .......................(11).
Jaminan perusahaan ini berlaku selama ...........................(12) sejak tanggal Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai Atas Pemesanan Pita Cukai dimaksud.

.........................13) Meterai Stempel perusahaan ..........................14)

Pengesahan Notaris

Nomor (1)	:	Diisi nama orang yang menjamin.
Nomor (2)	:	Diisi jabatan orang yang menjamin (sebagai pimpinan tertinggi di perusahaan).
Nomor (3)	:	Diisi nomor dan tanggal akta notaris.
Nomor (4)	:	Diisi nama notaris.
Nomor (5)	:	Diisi tempat kedudukan notaris.
Nomor (6)	:	Diisi nama perusahaan yang dijamin.
Nomor (7)	:	Diisi NPPBKC perusahaan yang dijamin.
Nomor (8)	:	Diisi NPWP perusahaan yang dijamin.
Nomor (9)	:	Diisi alamat lengkap perusahaan yang dijamin.
Nomor (10)	:	Diisi nama kantor penerima jaminan bank, misal: Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Cukai Kudus.
Nomor (11)	:	Diisi nomor dan tanggal Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai.
Nomor (12)	:	Diisi jangka waktu jaminan perusahaan.
Nomor (13)	:	Diisi tempat dan tanggal dibuatnya jaminan perusahaan.
Nomor (14)	:	Diisi nama dan jabatan pemimpin perusahaan yang berwenang menandatangani.