Lampiran I
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	69 /PMK.04/2009
	TENTANG	:	PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI UNTUK PENGUSAHA PABRIK ATAU IMPORTIR BARANG KENA CUKAI YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PELEKATAN PITA CUKAI

Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Nama Kantor : ..................................(1) Kode Kantor  : ..................................(2)	BUKTI PENERIMAAN JAMINAN (BPJ)  NOMOR : .............................(3)	Lembar ke-1: Pihak yang menyerahkan jaminan Lembar ke-2 : Bendahara Penerimaan
Nama  : ............................................................................................................................... (4) Alamat  : ............................................................................................................................... (5) NPPBKC  : ............................................................................................................................... (6)
Bentuk jaminan : Jaminan Perusahaan Jaminan Bank Jaminan dari perusahaan asuransi Nomor : ........................................................................................................................(7) Tanggal : ........................................................................................................................(8) Penjamin : ........................................................................................................................(9) Jumlah Jaminan : Rp ...................................................................................................................(10) Dengan Huruf : ......................................................................................................................... ........................................................................................................................(11)
Dokumen Dasar Penyerahan Jaminan : ......................................................................................................................(12) Nomor : ......................................................................................................................(13)   Tanggal : .......................................................................................................................(14)

Catatan Bendahara Penerimaan: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ .................................................................................(15)

......................(16), ................................................. Bendahara Penerimaan ...............................................................(17) NIP .......................................................

PETUNJUK PENGISIAN
BUKTI PENERIMAAN JAMINAN (BPJ)

Nomor (1)	:	Diisi nama kantor bea dan cukai tempat penyerahan jaminan.
Nomor (2)	:	Diisi kode kantor bea dan cukai tempat penyerahan jaminan.
Nomor (3)	:	Diisi nomor BPJ.
Nomor (4)	:	Diisi nama yang menyerahkan jaminan.
Nomor (5)	:	Diisi alamat yang menyerahkan jaminan.
Nomor (6)	:	Diisi NPPBKC.
Nomor (7)	:	Diisi nomor jaminan yang diserahkan.
Nomor (8)	"	Diisi tanggal jaminan yang diserahkan.
Nomor (9)	:	Diisi nama penjamin terhadap jaminan yang diserahkan.
Nomor (10)	:	Diisi jumlah jaminan yang diserahkan (dengan angka).
Nomor (11)	:	Diisi jumlah jaminan yang diserahkan (dengan huruf).
Nomor (12)	:	Diisi jenis dokumen yang menjadi dasar penyerahan jaminan, misalnya Surat Keputusan Pemberian Penundaan atau Dokumen Pemesanan Pita Cukai
Nomor (13)	:	Diisi nomor dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (12).
Nomor (14)	:	Diisi tanggal dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (12).
Nomor (15)	:	Diisi catatan yang diperlukan bendahara penerimaan.
Nomor (16)	:	Diisi kota lokasi kantor bea dan cukai tempat penyerahan jaminan, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan BPJ.
Nomor (17)	:	Diisi nama dan NIP bendahara penerimaan yang menandatangani BPJ.

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

	Lampiran II
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	69 /PMK.04/2009
	TENTANG	:	PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI UNTUK PENGUSAHA PABRIK ATAU IMPORTIR BARANG KENA CUKAI YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PELEKATAN PITA CUKAI

			……...(2).......…. ………..
Nomor	:	.………(1)…….......
Lampiran	:	……….(3)…….....
Perihal	:	Permohonan Penundaan Pembayaran Cukai atas Pemesanan Pita Cukai

Kepada Yth. ....................(4).........................
melalui...............(5).....................................
di .................(6)..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	................(7)...............
Jabatan	:	................(8)...............
Alamat	:	...............(9)................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ......................(10)............................ NPPBKC ............(11).............. berkedudukan di ...........(12)................, dengan ini mengajukan permohonan Penundaan Pembayaran Cukai atas Pemesanan Pita Cukai hasil tembakau sebesar Rp..........(13)........................ (...............................(14)........................................) dengan lampiran sebagai berikut :

1. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak.
2. Laporan Keuangan Perusahaan tahun ..............(15)....................
3. Daftar pemesanan pita cukai selama 6 (enam) bulan terakhir.
4. Perhitungan besarnya nilai cukai yang dapat diberikan penundaan pembayaran dan perhitungan rasio keuangan perusahaan.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila di kemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar.





(……………(16)…………….)


Tembusan :
...............(17).................

PETUNJUK PENGISIAN

Nomor (1)	:	Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2)	:	Diisi tempat dan tanggal dibuatnya surat permohonan.
Nomor (3)	:	Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
Nomor (4)	:	Diisi nama serta alamat kantor tempat pengajuan permohonan penundaan.
Nomor (5)	:	Diisi nama serta alamat kantor yang mengawasi pabrik atau importir dalam hal permohonan penundaan diajukan ke kantor wilayah.
Nomor (6)	:	Diisi lokasi kantor tempat diajukaannya permohonan penundaan.
Nomor (7)	:	Diisi nama orang atau kuasanya yang mengajukan permohonan penundaan.
Nomor (8)	:	Diisi jabatan orang atau kuasanya yang mengajukan permohonan penundaan.
Nomor (9)	:	Diisi alamat lengkap dari perusahaan yang bersangkutan atau perusahaan yang dipimpin oleh orang yang mengajukan permohonan.
Nomor (10)	:	Diisi nama perusahaan yang dipimpin oleh orang yang mengajukan permohonan sebagaimana tercantum dalam NPPBKC.
Nomor (11)	:	Diisi NPPBKC perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (12)	:	Diisi lokasi perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (13)	:	Diisi nilai penundaan pembayaran cukai dalam angka.
Nomor (14)	:	Diisi nilai penundaan pembayaran cukai dalam huruf.
Nomor (15)	:	Diisi periode laporan keuangan perusahaan.
Nomor (16)	:	Diisi nama lengkap pemohon.
Nomor (17)	:	Diisi kepala Kantor Wilayah Bea dan Cukai yang membawahi kantor tempat permohonan penundaan diajukan.

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

	Lampiran III
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	69 /PMK.04/2009
	TENTANG	:	PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI UNTUK PENGUSAHA PABRIK ATAU IMPORTIR BARANG KENA CUKAI YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PELEKATAN PITA CUKAI

CONTOH
PERHITUNGAN BESARNYA PENUNDAAN NILAI CUKAI

 

Pesanan pita cukai rata-rata per bulan :
1.	dalam 6 (enam) bulan terakhir
	SKM sebesar	Rp2.247.300.000,00/6	=	Rp374.550.000,00
	SKT sebesar	Rp 569.220.000,00/6	=	Rp  94.870.000,00
2.	dalam 3 (tiga) bulan terakhir
	SKM sebesar	Rp1.279.200.000,00/3	=	Rp426.400.000,00
	SKT sebesar	Rp 260.880.000,00/3	=	Rp  86.960.000,00
Nilai cukai yang dimintakan penundaan:
SKM sebesar :		2 x Rp426.400.000,00	=	Rp 852.800.000,00
SKT sebesar :		2 x Rp 94.870.000,00	=	Rp 189.740.000,00
			=	Rp1.042.540.000,00
Tambahan nilai cukai yang dimintakan penundaan
SKM sebesar :		50% x Rp852.800.000,00	=	Rp 426.400.000,00
SKT sebesar :		50% x Rp189.740.000,00	=	Rp   94.870.000,00
			=	Rp 521.270.000,00
Total nilai cukai yang dimintakan penundaan				= Rp. 1.563.810.000

      Pemohon

(…………(5)………….)

PETUNJUK PENGISIAN

Nomor (1)	:	Diisi nama pengusaha/importir yang mengajukan permohonan penundaan.
Nomor (2)	:	Diisi nama perusahaan bersangkutan.
Nomor (3)	:	Diisi NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (4)	:	Diisi alamat lengkap perusahaan yang mengajukan permohonan penundaan.
Nomor (5)	:	Diisi nama lengkap pemohon.

---

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR ..........(1)........................

TENTANG

PEMBERIAN PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI
ATAS PEMESANAN PITA CUKAI ..........(2)........... KEPADA .........(3)........ DI ...(4)....

MENTERI KEUANGAN,

Menimbang :

1. bahwa persyaratan untuk mendapatkan penundaan pembayaran cukai telah diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan .....(5)...... tentang Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai;
2. bahwa ....(3)... di ...(4)... telah menyampaikan Surat Permohonan Nomor ...(6).. tanggal ...(7)... untuk mendapatkan penundaan pembayaran cukai dan telah melampirkan persyaratan sebagaimana tersebut huruf a;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Penundaan Pembayaran Cukai atas Pemesanan Pita Cukai ...(2)... kepada ...(3)... di ...(4)...;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3613) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4755);
2. Peraturan Menteri Keuangan ....(5).... tentang Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai;

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBERIAN PENUNDAAN PEMBAYARAN CUKAI ATAS PEMESANAN PITA CUKAI ...(2)... KEPADA ...(3)... DI ...(4)....


PERTAMA :

1. Kepada ...(3)... di ...(4)... diberikan penundaan pembayaran cukai atas pemesanan pita cukai ...(2)... sebesar: a.1. .... (8)..., (..................... (9)..................................), untuk barang kena cukai hasil tembakau jenis ...........(10)...........; a.2. .... (8)..., (..................... (9)..................................), untuk barang kena cukai hasil tembakau jenis .........(10).............; a.3. .................................................................................................*)
2. Jumlah nilai cukai yang diberikan penundaan sebagaimana dimaksud pada huruf a meliputi penundaan pembayaran cukai atas pemesanan pita cukai ...(2)...:
   b.1. yang telah dilakukan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan....................................................................**); dan b.2. yang dilakukan dalam masa berlakunya keputusan ini;
3. Realisasi jumlah penundaan sebagaimana dimaksud pada huruf b tidak boleh melebihi jumlah yang ditetapkan pada huruf a;
4. Kepada ...(3)... diwajibkan mempertaruhkan jaminan dalam bentuk .. (11)... sebelum mengajukan dokumen pemesanan pita cukai dengan menggunakan penundaan pembayaran cukai berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan ini.

KEDUA :

1. Pengusaha wajib melunasi utang cukai karena penundaan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, paling lama pada tanggal jatuh tempo sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan ....(5)..... tentang Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai;
2. Pelanggaran ketentuan sebagaimana diatur pada huruf a dikenai sanksi administrasi dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

KETIGA :

Menetapkan jangka waktu pemberian penundaan pembayaran cukai selama ……(12)…….bagi ….(3)…..


KEEMPAT :

Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
 
 
Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
3. .............(13)....................................;
4. .............(3)......................................;

*) Jumlah dapat disesuaikan dengan jenis yang dimintakan penundaan
**) Nomor keputusan penundaan yang telah diberikan sebelumnya, jika ada

Nomor (1)	:	Diisi Nomor Keputusan.
Nomor (2)	:	Diisi jenis barang kena cukai.
Nomor (3)	:	Diisi nama pabrik atau importir.
Nomor (4)	:	Diisi lokasi pabrik atau importir.
Nomor (5)	;	Diisi Peraturan Menteri Keuangan mengenai Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai.
Nomor (6)	:	Diisi Nomor surat permohonan pemberitahuan penundaan pembayaran cukai.
Nomor (7)	:	Diisi tanggal surat permohonan pemberitahuan penundaan pembayaran cukai.
Nomor (8)	:	Diisi jumlah nilai cukai yang diberikan penundaan dengan angka.
Nomor (9)	:	Diisi jumlah nilai cukai yang diberikan penundaan dengan huruf.
Nomor (10)	:	Diisi jenis hasil tembakau, misalnya SKM, SKT, SPM, atau lainnya.
Nomor (11)	:	Diisi Jaminan Bank/Jaminan dari perusahaan asuransi /Jaminan Perusahaan.
Nomor (12)	:	Diisi jangka waktu pemberian penundaan pembayaran cukai.
Nomor (13)	:	Diisi kepala kantor wilayah/KPPBC yang membawahi perusahaan/importir.
Nomor (14)	:	Diisi nama kota dimana keputusan diterbitkan.
Nomor (15)	:	Diisi tanggal keputusan diterbitkan.
Nomor (16)	:	Diisi nama kantor yang menetapkan keputusan penundaan pembayaran cukai.
Nomor (17)	:	Diisi nama dan NIP kepala kantor yang menandatangani keputusan penundaan pembayaran cukai.

 

---

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN UTAMA......(1)
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN ..................(2)

Nomor	:	......................................(3)	....................................(4)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	.....................................(5)
Hal	:	Pencairan Jaminan

Yth. Pimpinan ....................................(6)
di ............................(7)



Menunjuk ...................(8) yang diterbitkan oleh.............(9) yang Saudara pimpin dengan nomor ..........................(10) tanggal ...................(11), dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut :

1.	Nama : ..............................................................................................(12) NPPPBKC : .............................................................................................(13) Alamat : ..............................................................................................(14) Hingga saat ini tidak membayar cukai yang terutang sampai dengan jatuh tempo penundaan berdasarkan..................................(15) nomor................................(16) tanggal.................... ...(17)
2.	Bahwa sehubungan dengan butir 1, diminta kepada Saudara untuk mencairkan .................(8) Saudara dan mengkredit uang hasil pencairan tersebut ke rekening kami nomor .........................................(18) pada bank ....................................................................(19) sejumlah Rp..................................................(20) (............................................(21) dalam jangka waktu paling lama .....(22)......... hari kerja sejak tanggal diterimanya Surat Pencairan Jaminan (SPJ) ini.
3.	Bahwa .................(8) Saudara akan kami kembalikan setelah pencairan sebagaimana dimaksud pada butir 2 dilaksanakan.
4.	Apabila Saudara tidak melaksanakan pencairan sebagaimana dimaksud pada butir 2, maka : a. Penerbitan jaminan berikutnya tidak dilayani. b. Tagihan piutang selanjutnya akan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

 
 


Tembusan :

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
2. Direktur Cukai;
3. Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai;
4. Kepala Kantor............................(24)

Nomor (1)	:	Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai atau nama dan tipe Kantor Pelayanan Utama.
Nomor (2)	:	Diisi nama kantor dan tipe Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai. Tidak perlu diisi dalam hal Nomor (1) adalah Kantor Pelayanan Utama.
Nomor (3)	:	Diisi nomor Surat Pencairan Jaminan (SPJ).
Nomor (4)	:	Diisi tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Surat Pencairan Jaminan (SPJ).
Nomor (5)	:	Diisi jumlah berkas yang dilampirkan.
Nomor (6)	:	Diisi nama bank atau perusahaan asuransi penerbit jaminan yang dicairkan.
Nomor (7)	:	Diisi alamat lengkap bank atau perusahaan asuransi penerbit jaminan yang dicairkan.
Nomor (8)	:	Diisi Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi.
Nomor (9)	:	Diisi nama bank atau nama perusahaan asuransi.
Nomor (10)	:	Diisi Nomor Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (11)	:	Diisi tanggal Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (12)	:	Diisi nama pihak yang dijamin, sesuai dengan yang disebut dalam Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (13)	:	Diisi Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) pihak yang dijamin, sesuai dengan yang disebut dalam Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (14)	:	Diisi alamat pihak yang dijamin, sesuai dengan yang disebut dalam Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (15)	:	Diisi jenis dokumen berupa dokumen pemesanan pita cukai yang dijadikan dasar penyerahan jaminan.
Nomor (16)	:	Diisi nomor dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (15).
Nomor (17)	:	Diisi tanggal dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (15).
Nomor (18)	:	Diisi nomor rekening tujuan pengiriman uang hasil pencairan jaminan.
Nomor (19)	:	Diisi nama bank tempat rekening tujuan yang disebut pada Nomor (18).
Nomor (20)	:	Diisi jumlah uang yang harus dikirim ke rekening tujuan sejumlah cukai yang terutang (dengan angka).
Nomor (21)	:	Diisi jumlah uang yang harus dikirim ke rekening tujuan sejumlah cukai yang terutang (dengan huruf).
Nomor (22)	:	jangka waktu pencairan, misalnya 5 hari untuk jaminan bank atau 14 hari untuk jaminan dari perusahaan asuransi.
Nomor (23)	:	Diisi nama dan NIP kepala kantor yang menandatangani SPJ.
Nomor (24)	:	Diisi nama Kantor Wilayah DJBC atau KPU BC yang membawahi unit kerja yang menerbitkan Surat Pencairan Jaminan (SPJ).

Menimbang :

1. bahwa persyaratan pencabutan pemberian penundaan pembayaran cukai telah diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan ......(3)...... tentang Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai;
2. bahwa .......(4)....... di .....(5).... pemegang NPPBKC.....(6) ... telah........(7)..........;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Pencabutan Keputusan Menteri Keuangan ............(2)...................;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3613) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4755);
2. Peraturan Menteri Keuangan ......(3)......... tentang Penundaan Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai;

Menetapkan :

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN ....(2)........ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Mencabut persetujuan penundaan pembayaran cukai atas nama ...(4)... sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan ......(2)....


KEDUA :
 
Dalam hal terdapat kewajiban pembayaran cukai yang masih terutang, kepada .....(4)... wajib menyelesaikan pembayaran cukainya paling lama pada saat jatuh tempo penundaan pembayaran cukai sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan....(3)..... tentang Penundaan Pembayaran Cukai untuk Pengusaha Pabrik atau Importir Barang Kena Cukai yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pelekatan Pita Cukai.


KETIGA :

Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.



Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
3. ..........(8)....................................;
4. ..........(4) .....................................

Ditetapkan di ...(9)...
pada tanggal ...(10)......
a.n. MENTERI KEUANGAN
KEPALA KANTOR ... (11)..,


..............(12).................
NIP .........(12).................

PETUNJUK PENGISIAN

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI