PETUNJUK PENGISIAN
BUKTI PENERIMAAN JAMINAN (BPJ)

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN
No. BAP- .........(1)...................

Berdasarkan surat tugas kepala kantor ..............(6)...................... Nomor ....................(7)............................. tanggal ....................(8)............................. telah melakukanpemeriksaan terhadap teknologi yang digunakan pada pabrik:

Nama Perusahaan  NPPBKC NPWP  Alamat

: ...........................(9)........................................ : ...........................(10)........................................ : ...........................(11)........................................ : ...........................(12)........................................

Dalam pemeriksaan tersebut kedapatan bahwa teknologi yang digunakan pada pabrik sudah/belum**) menggunakan sistem komputerisasi yang menghubungkan setiap bagian pabrik yang meliputi:

1. bagian penimbunan bahan baku dan penolong;
2. bagian proses produksi;
3. bagian penimbunan barang jadi; dan
4. bagian pengeluaran.

Gambar/lay out dan foto terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemeriksaan ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama.

Mengetahui: Pengusaha, ....................(14).............................

....................(13)............................. Yang melakukan pemeriksaan: 1. ......................(15).............................     NIP .............(15)............................. 2. ......................(15).............................     NIP .............(15).............................

*)   jumlah dapat disesuaikan dengan kebutuhan
**) pilih salah satu

Nomor (1)	:	Diisi nomor berita acara pemeriksaan.
Nomor (2)	:	Diisi hari, tanggal, bulan, dan tahun dilakukan pemeriksaan dalam huruf.
Nomor (3)	:	Diisi nama pejabat bea dan cukai yang melakukan pemeriksaan.
Nomor (4)	:	Diisi pangkat/golongan pejabat bea dan cukai yang melakukan pemeriksaan.
Nomor (5)	:	Diisi jabatan pejabat bea dan cukai yang melakukan pemeriksaan.
Nomor (6)	:	Diisi nama kantor yang melakukan pemeriksaan.
Nomor (7)	:	Diisi nomor surat tugas kepala kantor untuk melakukan pemeriksaan.
Nomor (8)	:	Diisi tanggal surat tugas kepala kantor untuk melakukan pemeriksaan.
Nomor (9)	:	Diisi nama perusahaan yang dilakukan pemeriksaan.
Nomor (10)	:	Diisi NPPBKC dan tanggal NPPBKC perusahaan yang dilakukan pemeriksaan.
Nomor (11)	:	Diisi NPWP perusahaan yang dilakukan pemeriksaan.
Nomor (12)	:	Diisi alamat perusahan yang dilakukan pemeriksaan.
Nomor (13)	:	Diisi tempat dan tanggal pemeriksaan dilakukan.
Nomor (14)	:	Diisi nama lengkap dan tanda tangan pengusaha yang dilakukan pemeriksaan.
Nomor (15)	:	Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pejabat bea dan cukai yang melakukan pemeriksaan.

	LAMPIRAN III
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	70/PMK.04/2009
	TENTANG	:	PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA UNTUK PENGUSAHA PABRIK YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PEMBAYARAN

Nomor	:	.....................(1).............................	..............(2)……
Lampiran	:	.....................(3).............................
Perihal	:	Permohonan Pembayaran Cukai Secara Berkala atas Barang Kena Cukai berupa .....(4).....

Yth. Kepala Kantor ...........(5).................
       di ......................(6)...........................

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama  Jabatan  Perusahan  NPPBKC  NPWP Perusahaan  Alamat Perusahaan

: ...........................(7)........................................ : ...........................(8)........................................ : ...........................(9)........................................ : ...........................(10)....................................... : ...........................(11)....................................... : ...........................(12).......................................

dalam kedudukan sebagai pengusaha barang kena cukai berupa etil alkohol/minuman mengandung etil alkohol dalam negeri*), dengan ini mengajukan permohonan persetujuan pelunasan cukai dengan pembayaran berkala untuk industri etil alkohol/minuman mengandung etil alkohol dalam negeri*), dengan penjelasan sebagai berikut:

Nama Pabrik  Alamat Pabrik  Jenis EA atau MMEA yang diproduksi  Merk dan Isi Kemasan  Kadar (%) Harga Jual Eceran (Rp)  Tarif Cukai (Gol./ Per Liter)

: ...........................(13)........................................ : ...........................(14)........................................ : ...........................(15)........................................ : ...........................(16)....................................... : ...........................(17)....................................... : ...........................(18)....................................... : ...........................(18).......................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. ………………………(20)…………………...……
b. ..……………………………………………….......

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



*) coret yang tidak perlu

Nomor (1)	:	Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2)	:	Diisi tempat dan tanggal dibuatnya surat permohonan.
Nomor (3)	:	Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
Nomor (4)	:	Diisi jenis barang kena cukai yang diajukan permohonan.
Nomor (5)	:	Diisi nama Kantor tempat permohonan diajukan, misal: Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Malang.
Nomor (6)	:	Diisi lokasi Kantor tempat diajukaannya permohonan penundaan.
Nomor (7)	:	Diisi nama orang atau kuasanya yang mengajukan permohonan.
Nomor (8)	:	Diisi jabatan dari orang yang mengajukan permohonan.
Nomor (9)	:	Diisi nama perusahaan yang dipimpin oleh orang yang mengajukan permohonan.
Nomor (10)	:	Diisi NPPBKC perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (11)	:	Diisi NPWP perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (12)	:	Diisi alamat lengkap dari perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (13)	:	Diisi nama jenis pabrik; misalnya: pabrik MMEA bir.
Nomor (14)	:	Diisi alamat lengkap pabrik.
Nomor (15)	:	Diisi jenis barang kena cukai berupa etil alkohol atau minuman mengandung etil alkohol yang dihasilkan.
Nomor (16)	:	Diisi merk dan isi kemasan, misalnya “bintang zero 350 ml.”
Nomor (17)	:	Diisi kadar alkohol.
Nomor (18)	:	Diisi harga jual eceran.
Nomor (19)	:	Diisi besarnya tarif cukai.
Nomor (20)	:	Diisi jenis dokumen/data-data yang dilampirkan.
Nomor (21)	:	Diisi nama kota atau tempat kedudukan perusahaan bersangkutan.
Nomor (22)	:	Diisi tanggal, bulan, dan tahun.
Nomor (23)	:	Diisi tanda tangan dan nama jelas pengusaha.

	LAMPIRAN IV
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	70/PMK.04/2009
	TENTANG	:	PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA UNTUK PENGUSAHA PABRIK YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PEMBAYARAN

Menimbang :

1. bahwa persyaratan untuk mendapatkan pembayaran cukai secara berkala telah diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan ........(5)......... tentang Pembayaran Cukai Secara Berkala untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran;
2. bahwa ....(3)... di ...(4)... telah menyampaikan Surat Permohonan Nomor ..(6).. tanggal ..(7).. untuk mendapatkan pembayaran cukai secara berkala atas cukai ...(2).... dan telah melampirkan persyaratan sebagaimana tersebut huruf a;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Pembayaran Cukai Secara Berkala atas Barang Kena Cukai Berupa .......(2)...... kepada ......(3)..... di .....(4)........;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3613) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4755);
2. Peraturan Menteri Keuangan ...............(5)............ tentang Pembayaran Cukai Secara Berkala untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran;

Menetapkan :

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBERIAN PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA ATAS BARANG KENA CUKAI BERUPA ............(2)............ KEPADA .............(3)............ DI ......................(4)..........................


PERTAMA :

Kepada ........(3)......... di .....(4)...... diberikan pembayaran cukai secara berkala atas cukai ......(2).......


KEDUA :

Sebelum ................(3)............... mengajukan pengeluaran barang kena cukai menggunakan pembayaran cukai secara berkala berdasarkan surat keputusan ini, ................(3)............... wajib mempertaruhkan jaminan dalam bentuk ................(8).................


KETIGA :

Terhadap pengeluaran barang kena cukai berupa ………(2).......... dengan pembayaran cukai secara berkala dari ……(3)…… di …..(4)…… wajib dilindungi dengan dokumen cukai yang diwajibkan.


KEEMPAT :

Pembayaran cukai secara berkala wajib dilaksanakan setiap awal bulan paling lambat tanggal 5 (lima) untuk pembayaran atas pengeluaran barang kena cukai berupa ..........(2).......... selama 1 (satu) bulan sebelumnya.


KELIMA :

Pelanggaran ketentuan sebagaimana diatur dalam Diktum KETIGA dan Diktum KEEMPAT, dikenai sanksi administrasi dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


KEENAM :

Menetapkan jangka waktu pemberian pembayaran cukai secara berkala selama ……(9)…….bagi ….(3)…..


KETUJUH :

Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.


Salinan keputusan ini disampaikan kepada:
1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
3. .............(10)......................................;
4. .............(3)......................................;

Nomor (1)	:	Diisi nomor Keputusan.
Nomor (2)	:	Diisi jenis barang kena cukai.
Nomor (3)	:	Diisi nama pengusaha pabrik.
Nomor (4)	:	Diisi lokasi pengusaha pabrik.
Nomor (5)	:	Diisi Peraturan Menteri Keuangan mengenai Pembayaran Cukai Secara Berkala untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran.
Nomor (6)	:	Diisi Nomor surat permohonan pemberian penundaan pembayaran cukai
Nomor (7)	:	Diisi Nomor surat permohonan pemberian penundaan pembayaran cukai
Nomor (8)	:	Diisi jaminan bank atau jaminan dari perusahaan asuransi.
Nomor (9)	:	Diisi jangka waktu pemberian pembayaran cukai secara berkala.
Nomor (10)	:	Diisi kepala kantor wilayah yang membawahi kantor pengawasan dan pelayanan bea dan cukai.
Nomor (11)	:	Diisi nama kota dimana keputusan diterbitkan.
Nomor (12)	:	Diisi tanggal keputusan diterbitkan.
Nomor (13)	:	Diisi nama kantor yang menetapkan keputusan pembayaran cukai secara berkala.
Nomor (14)	:	Diisi nama dan NIP kepala kantor yang menandatangani keputusan pembayaran cukai secara berkala.

	LAMPIRAN V
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	70/PMK.04/2009
	TENTANG	:	PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA UNTUK PENGUSAHA PABRIK YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PEMBAYARAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN UTAMA......(1)
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN ….................(2)

Nomor	: ......................................(3)	.....................................(4)
Sifat	: Segera
Lampiran	: ......................................(5)
Hal	: Pencairan Jaminan

Yth. Pimpinan ....................................(6)
di ............................(7)

Menunjuk ...................(8) yang diterbitkan oleh.............(9) yang Saudara pimpin dengan nomor ..........................(10) tanggal ...................(11), dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut:

1.	Nama      : ..............................................................................................(12) NPPPBKC : ..............................................................................................(13) Alamat     : ..............................................................................................(14) Hingga saat ini tidak membayar cukai yang terutang sampai dengan jatuh tempo pembayaran secara berkala berdasarkan ........................................................................(15) nomor..............................................(16) tanggal.............................(17)
2.	Bahwa sehubungan dengan butir 1, diminta kepada Saudara untuk mencairkan .................(8) Saudara dan mengkredit uang hasil pencairan tersebut ke rekening kami nomor ...............(18) pada bank ………...........(19) sejumlah Rp.........................(20) (............................................(21)) dalam jangka waktu paling lama .....(22)......... harikerja sejak tanggal diterimanya Surat Pencairan Jaminan (SPJ) ini.
3.	Bahwa .................(8) Saudara akan kami kembalikan setelah pencairan sebagaimana dimaksud pada butir 2 dilaksanakan.
4.	Apabila Saudara tidak melaksanakan pencairan sebagaimana dimaksud pada butir 2, maka : Penerbitan jaminan berikutnya tidak dilayani. Tagihan piutang selanjutnya akan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.




Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
2. Direktur Cukai;
3. Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai;
4. Kepala Kantor............................(24)

Nomor (1)	:	Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai atau nama dan tipe Kantor Pelayanan Utama.
Nomor (2)	:	Diisi nama kantor dan tipe Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai. Tidak perlu diisi dalam hal Nomor (1) adalah Kantor Pelayanan Utama.
Nomor (3)	:	Diisi nomor Surat Pencairan Jaminan (SPJ).
Nomor (4)	:	Diisi tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Surat Pencairan Jaminan (SPJ).
Nomor (5)	:	Diisi jumlah berkas yang dilampirkan.
Nomor (6)	:	Diisi nama bank atau perusahaan asuransi penerbit jaminan yang dicairkan.
Nomor (7)	:	Diisi alamat lengkap bank atau perusahaan asuransi penerbit jaminan yang dicairkan.
Nomor (8)	:	Diisi Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi.
Nomor (9)	:	Diisi nama bank atau nama perusahaan asuransi.
Nomor (10)	:	Diisi Nomor Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (11)	:	Diisi tanggal Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (12)	:	Diisi nama pihak yang dijamin, sesuai dengan yang disebut dalam Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (13)	:	Diisi Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) pihak yang dijamin, sesuai dengan yang disebut dalam Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (14)	:	Diisi alamat pihak yang dijamin, sesuai dengan yang disebut dalam Jaminan Bank atau Jaminan dari perusahaan asuransi yang dicairkan.
Nomor (15)	:	Diisi jenis dokumen berupa dokumen pemesanan pita cukai yang dijadikan dasar penyerahan jaminan.
Nomor (16)	:	Diisi nomor dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (15).
Nomor (17)	:	Diisi tanggal dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (15).
Nomor (18)	:	Diisi nomor rekening tujuan pengiriman uang hasil pencairan jaminan.
Nomor (19)	:	Diisi nama bank tempat rekening tujuan yang disebut pada Nomor (18).
Nomor (20)	:	Diisi jumlah uang yang harus dikirim ke rekening tujuan sejumlah cukai yang terutang (dengan angka).
Nomor (21)	:	Diisi jumlah uang yang harus dikirim ke rekening tujuan sejumlah cukai yang terutang (dengan huruf).
Nomor (22)	:	jangka waktu pencairan, misalnya 5 hari untuk jaminan bank atau 14 hari untuk jaminan dari perusahaan asuransi.
Nomor (23)	:	Diisi nama dan NIP kepala kantor yang menandatangani SPJ.
Nomor (24)	:	Diisi nama Kantor Wilayah DJBC atau KPU BC yang membawahi unit kerja yang menerbitkan Surat Pencairan Jaminan (SPJ).

	LAMPIRAN VI
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	70/PMK.04/2009
	TENTANG	:	PEMBAYARAN CUKAI SECARA BERKALA UNTUK PENGUSAHA PABRIK YANG MELAKSANAKAN PELUNASAN DENGAN CARA PEMBAYARAN

Menimbang :

1. bahwa persyaratan pencabutan pemberian pembayaran cukai secara berkala atas barang kena cukai telah diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan ..........(3)....... tentang Pembayaran Cukai Secara Berkala untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran;
2. bahwa .......(4).... di .....(5)...... pemegang NPPBKC.....(6)....... telah .................(7) ...................;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Pencabutan Keputusan Menteri Keuangan ............(2)..................;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3613) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4755);
2. Peraturan Menteri Keuangan .......(3)..........tentang Pembayaran Cukai Secara Berkala untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran;

Menetapkan :

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN ...........(2)......


PERTAMA :

Mencabut persetujuan pembayaran cukai secara berkala atas nama ...(4)... sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan ......(2)....


KEDUA :

Dalam hal terdapat kewajiban pembayaran cukai yang masih terutang, kepada .....(4)... wajib menyelesaikan pembayaran cukainya paling lama pada saat jatuh tempo pembayaran cukai secara berkala sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan....(3)..... tentang Pembayaran Cukai Secara Berkala Untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran.


KEDUA :

Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.


Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:
1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
3. ..........(8)....................................;
4. ..........(4) .....................................

Nomor (1)	:	Diisi nomor Keputusan.
Nomor (2)	:	Diisi Keputusan Menteri Keuangan mengenai pemberian pembayaran cukai secara berkala yang akan dicabut.
Nomor (3)	:	Diisi Peraturan Menteri Keuangan mengenai Pembayaran Cukai Secara Berkala untuk Pengusaha Pabrik yang Melaksanakan Pelunasan dengan Cara Pembayaran.
Nomor (4)	:	Diisi nama pengusaha pabrik.
Nomor (5)	:	Diisi lokasi pengusaha pabrik.
Nomor (6)	:	Diisi NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (7)	:	Diisi alasan pencabutan keputusan pemberian pembayaran secara berkala.
Nomor (8)	:	Diisi kepala kantor wilayah yang membawahi Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai .
Nomor (9)	:	Diisi nama kota dimana keputusan diterbitkan.
Nomor (10)	:	Diisi tanggal keputusan pemberian pembayaran cukai secara berkala diterbitkan.
Nomor (11)	:	Diisi nama kantor yang menetapkan keputusan pencabutan pembayaran cukai secara berkala.
Nomor (12)	:	Diisi nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani Keputusan.