A. |
DATA PEMBERITAHUAN : |
1. |
Identitas Pengusaha TPS Tujuan : NPWP / Paspor/KTP/Lainnya:
Diberi tanda “X” (Coret) bagi identitas yang tidak
digunakan.
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor identitas pengusaha TPS penerima barang. |
2. |
Nama, Alamat :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nama dan alamat lengkap TPS penerima barang. |
3. |
Identitas Pengusaha TPS Asal : NPWP/ Paspor/KTP/Lainnya:
Diberi tanda “X” (Coret) bagi identitas yang tidak
digunakan.
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor identitas pengusaha TPS pengirim barang. |
4. |
Nama, Alamat :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nama dan alamat lengkap TPS pengirim barang. |
5. |
Identitas Pengangkut : NPWP / Paspor/KTP/Lainnya
Diberi tanda “X” (Coret) bagi identitas yang tidak
digunakan.
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor identitas pengangkut. |
6. |
Nama, Alamat Pengangkut :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nama dan alamat lengkap
pengangkut. |
7. |
Tanggal berangkat :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan tanggal keberangkatan sarana pengangkut dari TPS pengirim barang. |
8. |
Tgl. Perkiraan Tiba :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan tanggal perkiraan sarana
pengangkut tiba di TPS penerima barang. |
9. |
Jenis Sarana Pengangkut dan No.Polisi :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan jenis sarana pengangkut jalan
raya seperti truk pikup/truk boks/ballast tractor/crane truck/dump
truck/truk sampah/log carrier/truk berpendingin/truk semi-trailer/truk
tanker/lainnya dan nomor polisi dari sarana pengangkut tersebut.
Contoh : Truk Boks/ B 9999 AJ |
10. |
Nama Kantor Pabean Tujuan :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nama kantor pabean yang
mengawasi TPS penerima barang sebagaimana yang tercantum pada angka 1
dan diisikan kode kantor pabean penerima barang sebanyak 6 digit
(sesuai tabel kode
kantor pabean) pada kotak yang telah disediakan.
|
11. |
Kawasan Pabean Tujuan :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nama Kawasan Pabean tujuan
barang ditimbun. |
12. |
Riwayat Barang :
a. |
Pelabuhan Bongkar :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan:
- nama pelabuhan bongkar di negara tujuan barang;
-
kode lokasi/pelabuhan bongkar sesuai tabel kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang disediakan.
|
b. |
No.BL/AWB :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor dan tanggal asal Bill of
Lading atau Air Way Bill (AWB). Dalam hal terdapat Master AWB, maka
diisi nomor dan tanggal Master AWB serta nomor dan tanggal House AWB.
Contoh : 000123 21/04/2007 |
c. |
No.BC
1.1 :
Tgl.
Pos.
Sub Pos.
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor, tanggal, bulan, tahun,
Pos dan SubPos BC 1.1. |
|
13. |
Berat Kotor (kg)
Diisi pada kolom yang disediakan dengan berat kotor (bruto) dalam
satuan kilogram (kg) dari keseluruhan barang yang bersangkutan. |
14. |
Volume (m3)
Diisi pada kolom yang disediakan dengan volume barang dalam satuan meter kubik. |
15. |
Nomor, ukuran, dan tipe peti kemas
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor, ukuran dan tipe dari peti kemas. |
16. |
Jumlah, jenis, dan merek kemasan
Diisi pada kolom yang disediakan dengan jumlah, jenis dan merek kemasan, serta kode kemasan.
Contoh : 10 case |
|
10 case, 50 box, 40 drum ditulis :
100 package
|
|
|
17. |
Segel (Diisi Bea dan Cukai)
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor dan jenis segel oleh
pejabat Bea dan Cukai pada kantor pabean asal |
18. |
Keterangan
Diisi pada kolom yang disediakan dengan keterangan berkenaan dengan peti kemas, kemasan barang, dan segel. |
19. |
No. Urut
Diisi pada kolom yang disediakan dengan no urut.
Dalam hal jenis barang lebih dari satu jenis, maka nomor urutnya
dirinci pada angka 19 lembar lanjutan, sedangkan pada lembar pertama
untuk angka 19 sampai dengan 23 cukup diberi catatan
“.............. (angka
dan huruf) jenis barang, lihat lembar lanjutan”
Contoh :
10 (sepuluh) jenis barang, lihat lembar lanjutan. |
20. |
Uraian Barang
Diisi pada kolom yang disediakan dengan uraian barang yang bersangkutan secara lengkap. |
21. |
Jumlah dan Jenis Satuan
Diisi pada kolom yang disediakan dengan jumlah dan jenis satuan barang untuk setiap jenis barang. |
22. |
Berat Kotor (kg)
Diisi pada kolom yang disediakan dengan berat kotor (bruto) dalam
satuan kilogram (kg) untuk masing-masing barang yang diberitahukan. |
23. |
Keterangan
Diisi pada kolom yang disediakan dengan keterangan perihal barang yang
bersangkutan, misalnya “Explosive Goods”. Kolom ini
hanya diisi dalam hal diperlukan saja. |
B. : |
Diisi pada kolom yang disediakan dengan tempat, tanggal, tanda tangan serta nama jelas pemberitahu sebagai:
- pengusaha TPS pengirim barang; atau
- pengusaha TPS
penerima barang (dalam hal pengeluaran barang impor dari Kawasan Pabean
untuk diangkut ke Tempat Penimbunan Sementara di Kawasan Pelayanan
Pabean Terpadu (KPPT)),
dengan huruf cetak berikut cap perusahaan setelah pengisian dokumen dilakukan secara lengkap dan benar.
|
C. |
DIISI OLEH BEA DAN CUKAI : |
Kolom C hanya diisi oleh pejabat bea dan cukai.
No. & Tgl. Pendaftaran:
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nomor dan tanggal pendaftaran.
Contoh :
nomor pendaftaran 001116 tanggal 1 Oktober 2007 ditulis:
|
|
|
Nama Kantor Pabean Asal :
Diisi pada kolom yang disediakan dengan nama Kantor Pabean yang
mengawasi TPS pengirim barang dan diisikan kodenya sesuai Kode Kantor Pabean dalam kotak yang disediakan.
Contoh :
Kantor yang mengawasi adalah KPPBC Merak, ditulis : |
Nama Kantor Pabean Asal : KPPBC Merak
|
|
|
D. |
UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI:
|
Kolom D hanya diisi oleh pejabat bea dan cukai
Keputusan Pejabat Bea dan Cukai
Diisi pada kolom yang disediakan dengan persetujuan untuk dimuat atau
diangkut dan penetapan jangka waktu penyelesaian pengangkutan disertai
tanda tangan, nama jelas, dan NIP yang berwenang memberikan persetujuan. |