Nomor (1)	:	Diisi nama KPU/KPPBC tempat penyerahan jaminan.
Nomor (2)	:	Diisi kode KPU/KPPBC tempat penyerahan jaminan.
Nomor (3)	:	Diisi nomor BPJ.
Nomor (4)	:	Diisi nama yang menyerahkan jaminan.
Nomor (5)	:	Diisi alamat yang menyerahkan jaminan.
Nomor (6)	:	Diisi NPPBKC.
Nomor (7)	:	Diisi nomor jaminan yang diserahkan.
Nomor (8)	:	Diisi tanggal jaminan yang diserahkan.
Nomor (9)	:	Diisi nama penjamin terhadap jaminan yang diserahkan.
Nomor (10)	:	Diisi jumlah jaminan yang diserahkan (dengan angka).
Nomor (11)	:	Diisi jumlah jaminan yang diserahkan (dengan huruf).
Nomor (12)	:	Diisi jenis dokumen yang menjadi dasar penyerahan jaminan.
Nomor (13)	:	Diisi nomor dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (12).
Nomor (14)	:	Diisi tanggal dokumen sebagaimana yang dimaksud pada Nomor (12).
Nomor (15)	:	Diisi catatan yang diperlukan bendahara penerimaan.
Nomor (16)	:	Diisi kota lokasi KPU/KPPBC tempat penyerahan jaminan, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan BPJ.
Nomor (17)	:	Diisi nama dan NIP bendahara penerimaan yang menandatangani BPJ.

---

	LAMPIRAN II
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-36/BC/2010
	TENTANG	:	PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR P-28/BC/2009 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN KEBERATAN DI BIDANG CUKAI

		....(2).......... ...........
Nomor	:	...........(1)............
Lampiran	:	...........(3)............
Perihal	:	Permohonan Keberatan atas Penetapan Kekurangan Cukai dan/atau Pengenaan Sanksi Administrasi Berupa Denda

 
Kepada Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
u.p. ..............................(4).........................
melalui Yth. ...................(5).........................
di .................................(6).........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ......................(10)............................ NPPBKC ............(11).............. berkedudukan di ...........(12)................, dengan ini mengajukan Keberatan atas Penetapan Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ...........(13).................. seperti dimaksud pada :
- Surat Tagihan Nomor : ....(14)......tanggal .......(15)............
- Tentang                    : ......................(16)........................
yang mewajibkan kami/saya untuk membayar kekurangan cukai/sanksi administrasi berupa denda Rp ......(17)....... (.......................).

Permohonan keberatan ini kami ajukan dengan alasan sebagai berikut
..................................................................................................................(18)................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
dengan lampiran sebagai berikut :

1. Asli Jaminan Tunai/Jaminan Bank/Jaminan dari perusahaan asuransi;
2. fotocopy STCK-1;
3. .........................(19).........................
4. .........................(19).........................

Demikian surat keberatan ini dibuat dengan sebenarnya


Tembusan:
...............(21).................

Nomor (1)	:	Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2)	:	Diisi tempat dan tanggal dibuatnya surat permohonan.
Nomor (3)	:	Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
Nomor (4)	:	Diisi Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai dalam hal keberatan diajukan atas penetapan pejabat bea dan cukai yang disebabkan adanya Laporan Hasil Audit dan diisi Kepala Kantor Wilayah/Kepala KPU Bea dan Cukai dalam hal keberatan diajukan atas penetapan pejabat bea dan cukai selain yang disebabkan adanya Laporan Hasil Audit.
Nomor (5)	:	Diisi Kepala KPPBC yang mengawasi pabrik atau importir tempat pengajuan permohonan keberatan.
Nomor (6)	:	Diisi alamat KPPBC yang mengawasi pabrik atau importir tempat pengajuan permohonan keberatan.
Nomor (7)	:	Diisi nama orang atau kuasanya yang mengajukan permohonan keberatan.
Nomor (8)	:	Diisi jabatan orang atau kuasanya yang mengajukan permohonan keberatan.
Nomor (9)	:	Diisi alamat lengkap dari perusahaan yang bersangkutan atau perusahaan yang dipimpin oleh orang yang mengajukan permohonan.
Nomor (10)	:	Diisi nama perusahaan yang dipimpin oleh orang yang mengajukan permohonan sebagaimana tercantum dalam NPPBKC.
Nomor (11)	:	Diisi NPPBKC perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (12)	:	Diisi lokasi perusahaan yang bersangkutan.
Nomor (13)	:	Diisi kantor yang menerbitkan surat tagihan.
Nomor (14)	:	Diisi nomor surat tagihan.
Nomor (15)	:	Diisi tanggal surat tagihan.
Nomor (16)	:	Diisi materi surat penetapan, misal: “penetapan atas kekurangan cukai”.
Nomor (17)	:	Diisi jumlah kekurangan cukai/sanksi administrasi berupa denda/bunga/pajak dalam rangka impor, dalam angka dan huruf.
Nomor (18)	:	Diisi alasan pengajuan keberatan dengan jelas dan lengkap yang dapat mendukung pendapat pihak yang mengajukan keberatan. Bila ruang yang disediakan tidak cukup, dapat digunakan lembar lain.
Nomor (19)	:	Diisi dokumen pendukung jika ada misal: Surat Kuasa, dalam hal diajukan oleh penerima kuasa.
Nomor (20)	:	Diisi nama lengkap pemohon.
Nomor (21)	:	Diisi Direktur PPKC atau Kepala Kantor Wilayah yang membawahi kantor tempat permohonan keberatan diajukan.

---

	LAMPIRAN III
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-36/BC/2010
	TENTANG	:	PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR P-28/BC/2009 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN KEBERATAN DI BIDANG CUKAI

No. (1)	:	Diisi nama kantor dan tipe serta alamat kantor, misalnya “Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean Yogyakarta Jl. Solo KM 9-10 Yogyakarta 55282”.
No. (2)	:	Diisi nomor agenda tata usaha surat masuk.
No. (3)	:	Diisi tanggal, bulan dan tahun terima surat masuk.
No. (4)	:	Diisi waktu terima surat masuk, misalnya “ Pk. 09.45 WIT”.
No. (5)	:	Diisi nomor surat permohonan keberatan yang diajukan.
No. (6)	:	Diisi tanggal, bulan dan tahun surat permohonan keberatan yang diajukan.
No. (7)	:	Diisi nama perusahaan yang mengajukan surat keberatan.
No. (8) & No. (9)	:	Diisi data pendukung yang dilampirkan oleh orang yang mengajukan keberatan.
No. (10)	:	Diisi nama jabatan orang pribadi yang menyerahkan surat permohonan keberatan.
No. (11)	:	Diisi nama orang pribadi yang menyerahkan surat permohonan keberatan.
No. (12)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat permohonan keberatan.
No. (13)	:	Diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat permohonan keberatan.
No. (14)	:	Diisi Nomor Induk Pegawai Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat permohonan keberatan.

---

	LAMPIRAN IV
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-36/BC/2010
	TENTANG	:	PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI NOMOR P-28/BC/2009 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN KEBERATAN DI BIDANG CUKAI

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA                                                                      DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI                                                           KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN .......(1)......... Jl..............(2).........                                                                                                                                                Telepon : ......(2).....    ..........................                                                                                                                                                 Faksimili : ......(2)....

---

Nomor	:	...........(3).............	.........(4).........
Lampiran	:	...........(5).............
Hal	:	Penerusan Pengajuan Keberatan Penetapan Kekurangan Cukai dan/atau Pengenaan Sanksi Administrasi Berupa Denda.

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
u.p. ......................(6).........................
di .........................(7).........................


Bersama ini dengan hormat diteruskan surat pengajuan keberatan yang diajukan oleh .............(8)............. sehubungan dengan adanya penetapan Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ..............(9)............ Nomor ...........(10)............ tanggal ...............(11)................ tentang ..............(12)................... yang mewajibkan Pengusaha/Importir ...............(13)............... untuk membayar kekurangan cukai/ sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp .............(14)............... (................(15).................).

Surat pengajuan keberatan kami terima lengkap dan benar sesuai Pasal 5 Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor P- ...../BC/2010 pada tanggal ........(16).........
Sebagai kelengkapan pengajuan keberatan, bersama ini kami lampirkan:

1. Asli Surat Permohonan yang bersangkutan
2. risalah penetapan pejabat bea dan cukai;
3. fotokopi Bukti Penerimaan Jaminan;
4. fotokopi dokumen cukai terkait yang berasal dari dokumen resmi kantor bersangkutan; atau
5. ..............(17)..........................

Demikian kami sampaikan untuk tindak lanjutnya.




Tembusan :
.............(20)..............

Nomor (1)	:	Diisi nama Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai atau Kantor Pelayanan Utama tempat diterimanya surat permohonan keberatan.
Nomor (2)	:	Diisi alamat, nomor telepon, dan nomor faksimili KPPBC/KPU tempat diterimanya surat permohonan keberatan.
Nomor (3)	:	Diisi nomor surat penerusan permohonan.
Nomor (4)	:	Diisi tanggal surat penerusan permohonan.
Nomor (5)	:	Diisi jumlah lampiran, misalnya: 4 (empat) berkas.
Nomor (6)	:	Diisi Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai dalam hal keberatan diajukan atas penetapan pejabat bea dan cukai yang disebabkan adanya Laporan Hasil Audit dan diisi Kepala Kantor Wilayah/Kepala KPU Bea dan Cukai dalam hal keberatan diajukan atas penetapan pejabat bea dan cukai selain yang disebabkan adanya Laporan Hasil Audit.
Nomor (7)	:	Diisi Kepala KPPBC yang mengawasi pabrik atau importir tempat pengajuan permohonan keberatan. Diisi lokasi KPPBC/KPU yang bersangkutan.
Nomor (8)	:	Diisi nama perusahaan/importir yang mengajukan keberatan.
Nomor (9)	:	Diisi nama KPPBC/KPU yang menetapkan kekurangan cukai dan/atau pengenaan sanksi administrasi berupa denda.
Nomor (10)	:	Diisi nomor Surat Tagihan.
Nomor (11)	:	Diisi tanggal Surat Tagihan.
Nomor (12)	:	Diisi perihal Surat Tagihan.
Nomor (13)	:	Diisi nama perusahaan/importir yang mengajukan keberatan.
Nomor (14)	:	Diisi nilai rupiah dengan angka dari tagihan sebagaimana tersebut dalam Surat Tagihan.
Nomor (15)	:	Diisi nilai rupiah dengan huruf dari tagihan sebagaimana tersebut dalam Surat Tagihan.
Nomor (16)	:	Diisi tanggal diterima pengajuan keberatan secara lengkap dan benar oleh KPPBC/KPU.
Nomor (17)	:	Diisi data lainnya yang mendukung pengajuan keberatan.
Nomor (18)	:	Diisi nama Kepala KPPBC/KPU.
Nomor (19)	:	Diisi NIP Kepala KPPBC/KPU.
Nomor (20)	:	Diisi Direktur PPKC, Kepala Kantor Wilayah yang membawahi kantor tempat permohonan keberatan diajukan.

---