1.	Nomor & Tgl LPPNP	:  .........................................................	( 1 )
2.	Nomor & Tgl Pendaftaran PIB	:  .........................................................	( 2 )
3.	Nama Importir/NPWP	:  .........................................................	( 3 )
4.		:  .........................................................	( 4 )
5.		:  .........................................................	( 5 )
6.	a. Hasil Pemeriksaan Fisik *) b. Keterangan *)	:  ......................................................... :  .........................................................	( 6a ) ( 6b )
7.	Pengujian Kewajaran Nilai Pabean yang Diberitahukan:
	Tidak Wajar, alasan *)	:  .........................................................	( 7 )
8.	Nomor dan Tanggal INP	:  .........................................................	( 8 )
9.	DEKLARASI NILAI PABEAN:
	a. Nomor dan Tanggal	:  .........................................................	( 9a )
	b. Tanggal Penerimaan	:  .........................................................	( 9b )
	c. Hasil Penelitian *)	:  .........................................................	( 9c )
	d. Alasan	:  .........................................................	( 9d )
10.	Hasil Konsultasi	:  .........................................................	( 10 )
11.	Kesimpulan/Catatan Lainnya	:  .........................................................	( 11 )

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG						HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Pos	Nama Barang	Sat	Jumlah	Val	CIF/Unit	Nama Barang	Sat	Jumlah
(12)	(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)	(20)

METODE PENETAPAN
Pos	No PIB				Nomor Key DbNP		Nama Barang	Sat	Val	Harga Satuan (CIF)	Metode dan Alasan *)	Keterangan
	No	Tgl	Pos	Tgl BL/ AWB	I	II
(12)	(21)	(22)	(23)	(24)	(25)	(26)	(27)	(28)	(29)	(30)	(31)	(32)

*) Keterangan: Penjelasan lihat petunjuk pengisian LPPNP


PETUNJUK PENGISIAN LPPNP

No. (1)	:	Diisi Nomor dan Tgl LPPNP
No. (2)	:	Diisi Nomor & Tgl Pendaftaran PIB
No. (3)	:	Diisi Nama Importir/NPWP
No. (4)	:	Diisi Nama PPJK/NPWP
No. (5)	:	Diisi Nama Pemasok
No. (6a)	:	Diisi hasil pemeriksaan fisik (diisi kodenya saja, misal : A atau B): A : sesuai B : tidak sesuai C : tidak dilakukan pemeriksaan fisik
No. (6b)	:	Diisi jika hasil pemeriksaan tidak sesuai: A : apabila terdapat perbedaan jenis barang antara hasil pemeriksaan fisik dengan pemberitahuan; B : apabila terdapat perbedaan jumlah barang antara hasil pemeriksaan fisik dengan pemberitahuan; C : apabila hasil pemeriksaan fisik terdapat barang baru yang tidak diberitahukan; D : apabila hasil pemeriksaan fisik barang yang diberitahukan tidak ditemukan; E : selain A, B, C, dan D. (diisi kode saja dan dapat diisi lebih dari satu kode, misal : A, C )
No. (7)	:	diisi alasan menyatakan tidak wajar: A : nilai pabean yang diberitahukan kedapatan lebih rendah di atas 5% (lima persen) dari harga barang identik pada Database Nilai Pabean I yaitu ..........(diisi pos pada PIB yangnilai pabeannya tdk wajar; B : nilai pabean yang diberitahukan lebih rendah dari harga barang identik pada Database Nilai Pabean II yaitu .......... (diisi pos pada PIB yang nilai pabeannya tdk wajar). Misal : diisi ” A ”, nomor pos: 2, 4, dan 7
No. (8)	:	Diisi Nomor dan Tanggal INP
No. (9a)	:	Diisi Nomor dan Tanggal DNP yaitu nomor dan tanggal DNP yang dicantumkan oleh importir
No. (9b)	:	Diisi tanggal pada saat DNP diterima oleh Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan INP
No. (9c)	:	Diisi hasil penelitian atas nilai transaksi berdasarkan DNP (diisi kode saja, misal : A atau B): A. Diterima; B. Ditolak;
No. (9d)	:	Diisi alasan DNP ditolak (sehubungan dengan No. 9c), misal : barang bukan merupakan subyek penjualan, berupa.......dst terdapat persyaratan nilai transaksi yang tidak dipenuhi, berupa ............. terdapat biaya/unsur2 lainnya yang perlu yang ditambahkan atau dikurangkan, berupa ..........dst
No. (10)	:	Diisi hasil konsultasi
No. (11)	:	Diisi alasan nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean atau informasi lainnya, misalnya: Hasil DNP atau konsultasi disimpulkan :...........dst berdasarkan bukti/data yang obyektif dan terukur nilai transaksi sebagai nilai pabean tidak dapat diterima, berupa......... (misalnya: LHP, analisa bahan baku, dll)
No. (12, 13, 14, 15, 16, 17)	:	Diisi Nomor Pos, Nama Barang, Satuan Barang, Jumlah Barang, Satuan Mata Uang, dan Harga Per Satuan Barang Impor dlm CIF sesuai PIB
No. (18)	:	Diisi Nama Barang Impor hasil pemeriksaan fisik : hasil pemeriksaan fisik “ tidak sesuai” diisi Nama Barang Impor sesuai hasil pemeriksaan fisik ; jika hasil pemeriksaan fisik “sesuai” diisi “sesuai” atau “tidak dilakukan pemeriksaan fisik” diisi “tidak dilakukan pemeriksaan fisik”
No. (19, 20)	:	Diisi Satuan Barang, Jumlah Barang hasil pemeriksaan fisik
No. (21, 22, 23)	:	Diisi Nomor, Tanggal, dan Pos PIB yang dipergunakan sebagai referensi penetapan
No. (24)	:	Diisi Tanggal B/L atau AWB yang dipergunakan sebagai referensi penetapan
No.(25, 26)	:	Diisi Nomor Key DbNP I/II yang dipergunakan sebagai referensi penetapan
No. (27)	:	Diisi Nama Barang sesuai dengan data referensi penetapan
No. (28)	:	Diisi Satuan Barang sesuai dengan data referensi penetapan
No. (29)	:	Diisi Satuan Mata Uang sesuai dengan data referensi penetapan
No. (30)	:	Diisi Harga Satuan Barang sesuai dengan data referensi penetapan
No. (31)	:	Diisi Urutan dan Alasan penggunaan penetapan nilai pabean (diisi kodenya saja, misal: diisi “ II ” : artinya penetapan menggunakan nilai transaksi barang identik dengan alasan penetapan yaitu nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean...... dsb KODE PENETAPAN YANG DIGUNAKAN: ALASAN PENETAPAN II nilai transaksi barang identik; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean III nilai transaksi barang serupa; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, dan tidak terdapat data nilai transaksi barang identik, IV.1 metode deduksi; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, dan tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, IV.2 metode komputasi (metode komputasi mendahului metode deduksi); nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, dan tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, V.1 metode komputasi; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, dan tidak dapat menggunakan metode deduksi, V.2 metode deduksi (metode komputasi mendahului metode deduksi); nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, dan tidak dapat menggunakan metode komputasi, VI.1 metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi yang diterapkan secara fleksibel; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, dan tidak dapat menggunakan metode deduksi dan komputasi, VI.2 metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi barang identik yang diterapkan secara fleksibel; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, tidak dapat digunakan metode deduksi dan komputasi, dan tidak dapat menggunakan metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi yang diterapkan secara fleksibel VI.3 metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi barang serupa yang diterapkan secara fleksibel; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, tidak dapat digunakan metode deduksi dan komputasi, tidak dapat menggunakan metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi yang diterapkan secara fleksibel, dan tidak terdapat data nilai transaksi barang identik yang diterapkan secara fleksibel, VI.4 metode pengulangan dengan menggunakan metode deduksi yang diterapkan secara fleksibel; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, tidak dapat menggunakan metode deduksi dan komputasi, tidak dapat menggunakan metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi yang diterapkan secara fleksibel, dan tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa yang diterapkan secara fleksibel, VI.5 metode pengulangan dengan menggunakan metode komputasi yang diterapkan secara fleksibel; nilai transaksi yang diberitahukan tidak dapat diterima sebagai nilai pabean, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa, tidak dapat menggunakan metode deduksi dan komputasi, tidak dapat menggunakan metode pengulangan dengan menggunakan nilai transaksi yang diterapkan secara fleksibel, tidak terdapat data nilai transaksi barang identik dan serupa yang diterapkan secara fleksibel, dan tidak dapat menggunakan metode deduksi yang diterapkan secara fleksibel,
No. (32)	:	Diisi keterangan atau informasi lain yang diperlukan. Misalnya: dalam hal data diperoleh dari harga pasar diisi “harga pasar” dan data yang digunakan dalam memperoleh harga pasar seperti alamat internet, alamat dan waktu cek pasar, pricelist dll dalam hal dilakukan penyesuaian, diisi: alasan dan perhitungan atas penyesuaian yang dilakukan

---

Salinan Sesuai Aslinya Sekretaris Direktorat Jenderal u.b. Pjs. Kepala Bagian Organisasi dan Tata Laksana ttd,- Untung Basuki NIP 197005281990121001

DIREKTUR JENDERAL, ttd,- THOMAS SUGIJATA NIP 195106211979031001

	Lampiran II
	Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai
	Nomor	:	P-39/BC/2010
	Tanggal	:	01 Oktober 2010

1.	Nomor & Tanggal LPPT	:	................................................................. (1)
2.	Nomor & Tgl Pendaftaran PIB	:	................................................................. (2)
3.	Nama Importir/NPWP	:	................................................................. (3)
4.	Nama PPJK/NPWP	:	................................................................. (4)
5.	Nama Pemasok	:	................................................................. (5)

Pos	PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG							PENETAPAN
	Nama Barang	Tarif						Nama Barang	Tarif
		Klasifikasi	BM	PPN	PPh22	PPnBM	Cukai		Klasifikasi	BM	PPN	PPh22	PPnBM	Cukai
(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)	(20)

Pos	ALASAN PENETAPAN		DATA/DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN
	Identifikasi Barang	Klasifikasi Barang
(6)	(21)	(22)	(23)

           
PETUNJUK PENGISIAN LPPT

No. ( 1 )	:	Diisi Nomor dan Tanggal LPPT
No. ( 2 )	:	Diisi Nomor & Tanggal Pendaftaran PIB
No. ( 3 )	:	Diisi Nama Importir/NPWP
No. ( 4 )	:	Diisi Nama PPJK/NPWP
No. ( 5 )	:	Diisi Nama Pemasok
No. ( 6 )	:	Diisi Nomor Pos sesuai PIB
No. ( 7 )	:	Diisi Nama Barang Impor sesuai PIB
No. ( 8 )	:	Diisi Nomor Klasifikasi barang sesuai PIB
No. (9,10,11,12,13)	:	Diisi besarnya pembebanan BM, PPN, PPh psl 22, PPnBM, dan Cukai sesuai PIB
No. ( 14 )	:	Diisi Nama Barang Impor hasil penetapan
No. ( 15 )	:	Diisi Klasifikasi hasil penetapan
No. (16,17,18,19,20)	:	Diisi besarnya pembebanan BM, PPN, PPh psl 22, PPnBM dan Cukai hasil penetapan
No. ( 21 )	:	Diisi identifikasi barang dan alasannya, misalnya : berupa analisa MSDS, COA, Hasil Lab, dll
No. ( 22 )	:	Diisi klasifikasi barang dan alasannya misalnya berupa : catatan BTBMI, EN, WCO database, CAS number dll
No. ( 23 )	:	Diisi data/dokumen yang digunakan untuk analisa identifikasi dan klasifikasi barang

---

Salinan Sesuai Aslinya Sekretaris Direktorat Jenderal u.b. Pjs. Kepala Bagian Organisasi dan Tata Laksana ttd,- Untung Basuki NIP 197005281990121001

DIREKTUR JENDERAL, ttd,- THOMAS SUGIJATA NIP 195106211979031001