LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-11/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PERMOHONAN, PEMBERITAHUAN, PEMBERIAN, DAN PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT


CONTOH SURAT PERMOHONAN/PEMBERITAHUAN

Nomor  : .............. (1)
Perihal  :
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Pemberitahuan menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Pemberitahuan pembatalan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan pembatalan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan satuan mata uang Rupiah
 
Permohonan pencabutan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat

............. (2)

Yth. Kepala Kantor ................................ (3)
di......................................................... (4)



Berkenaan dengan Pasal 2/Pasal 4/Pasal 7 ayat (1) huruf a/Pasal 7 ayat (1) huruf b/Pasal 7 ayat (2)/Pasal 8*) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-11/PJ/2010 tentang Tata Cara Permohonan, Pemberitahuan, Pemberian, dan Pembatalan Izin Menyelenggarakan Pembukuan dengan Menggunakan Bahasa Inggris dan Satuan Mata Uang Dollar Amerika Serikat, dengan ini:
Nama Wajib Pajak : ........................................................... (5)
NPWP : ........................................................... (6)
Alamat : ........................................................... (7)

 
mengajukan
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Pemberitahuan menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Pemberitahuan pembatalan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan pembatalan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan satuan mata uang Rupiah
 
Permohonan pencabutan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat

............. (8)

mulai tahun buku ......... (9)

Dengan alasan**) .........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................... (10)

Untuk kelengkapan permohonan/pemberitahuan*), bersama ini kami lampirkan:
  1. ......................................... (11)
  2. dst

Demikian permohonan/pemberitahuan*) ini kami sampaikan.




.................,.................20…… (12)
Wajib Pajak/Kuasa*)




Nama Jelas .............. (13)

*) coret yang tidak sesuai
**) diisi dalam hal Wajib Pajak mengajukan permohonan pencabutan izin



Petunjuk Pengisian

  1. Diisi dengan nomor surat Wajib Pajak;
  2. Dipilih berdasarkan jenis surat pemberitahuan atau permohonan Wajib Pajak;
  3. Diisi dengan nama Kantor Wilayah atau Kantor Pelayanan Pajak;
  4. Diisi dengan alamat Kantor Wilayah atau Kantor Pelayanan Pajak;
  5. Diisi dengan nama Wajib Pajak;
  6. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak;
  7. Diisi dengan alamat lengkap Wajib Pajak;
  8. Dipilih berdasarkan jenis surat pemberitahuan atau permohonan Wajib Pajak
  9. Diisi dengan tahun buku dimulainya penyelenggaraan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan mata uang Dollar Amerika Serikat;
  10. Diisi dengan alasan permohonan pencabutan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Ingggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat;
  11. Diisi dengan dokumen kelengkapan yang dilampirkan;
  12. Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun dibuatnya surat;
  13. Diisi dengan nama jelas pengurus/kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat. Dalam hal yang menandatangani surat adalah kuasa Wajib Pajak maka harus dilampirkan surat kuasa.





LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-11/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PERMOHONAN, PEMBERITAHUAN, PEMBERIAN, DAN PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak selaku Pengurus/Kuasa*) dari Wajib Pajak :

Nama Wajib Pajak : .....................................................................
NPWP : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:
  1. Ringkasan transaksi perusahaan tahun ......... berdasarkan laporan keuangan/pembukuan*) tahun berjalan adalah sebagai berikut :
    keterangan Transaksi Perusahaan Total
    Dalam USD Dalam mata uang asing lainnya Dalam Rupiah
    Jumlah Ekuivalen Rupiah % Jumlah) % Jumlah %  
    Total Penjualan (1) (2) (3)=(2)÷(8) (4) (5)=(4) ÷(8) (6) (7)=(6) ÷(8) (8)
    USD... Rp.......   Rp.......   Rp.....   Rp...
    Total Biaya USD... Rp.......   Rp.......   Rp.....   Rp...
Keterangan:
1) ringkasan transaksi perusahaan berdasarkan:
a. laporan keuangan terakhir bagi Wajib Pajak yang telah berdiri lebih dari 1 (satu) tahun pajak; atau
b. pembukuan selama tahun berjalan bagi Wajib Pajak yang baru berdiri dalam tahun berjalan.
2) apabila terdapat transaksi dalam mata uang selain USD dan Rupiah, maka langsung ditranslasikan ke dalam mata uang Rupiah.
  1. bahwa mulai tahun buku ................., pembukuan kami menggunakan bahasa Inggris dan seluruh aktiva, pasiva, modal, pendapatan dan biaya seluruhnya dicatat dalam satuan mata uang Dollar Amerika Serikat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.



.................., tgl...................
Wajib Pajak/Kuasa*)

Meterai
Rp. 6000

(Nama Jelas)

*) coret yang tidak sesuai







LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-11/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PERMOHONAN, PEMBERITAHUAN, PEMBERIAN, DAN PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT



KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR ........ /KM......./ ........... (1)

TENTANG

PENCABUTAN IZINMENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA
INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

MENTERI KEUANGAN,

Menimbang :

berdasarkan Pasal 10 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan nomor 196/PMK.03/2007 tanggal 28 Desember 2007 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Pembukuan dengan Menggunakan Bahasa Asing dan Satuan Mata Uang selain Rupiah serta Kewajiban Penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Badan;

Mengingat :

  1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4999);
  2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
  3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 196/PMK.03/2007 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Pembukuan dengan Menggunakan Bahasa Asing dan Satuan Mata Uang selain Rupiah serta Kewajiban Penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Badan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENCABUTAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT.


PERTAMA :

Mencabut izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat dari.
Nama : ................................................................. (2)
NPWP : ................................................................. (3)
Alamat : ................................................................. (4)

 
KEDUA :

Keputusan ini berlaku mulai tahun buku .................. (5)


KETIGA :

Keputusan ini mencabut:
 
Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......... (6) tanggal ............. (7) tentang Pemberian Izin Menyelenggarakan Pembukuan dengan Menggunakan Bahasa Inggris dan Satuan Mata Uang Dollar Amerika Serikat
 
Pemberitahuan penyelenggaraan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat nomor ............ (8) tanggal ...................... (9)



Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada:
  1. Menteri Keuangan;
  2. Kepala Kantor Pelayanan Pajak .................................................. (10);
untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di .......................... (11)
pada tanggal ................. 20..... (12)
a.n. MENTERI KEUANGAN,
KEPALA KANTOR WILAYAH



.............................................. (13)
NIP ........................................ (14)




Petunjuk Pengisian

  1. Diisi dengan nomor dan tahun diterbitkannya surat keputusan;
  2. Diisi dengan nama Wajib Pajak;
  3. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak;
  4. Diisi dengan alamat Wajib Pajak;
  5. Diisi dengan tahun buku mulai berlakunya surat keputusan pencabutan izin;
  6. Diisi dengan nomor surat keputusan pemberian izin;
  7. Diisi dengan tanggal surat keputusan pemberian izin;
  8. Diisi dengan nomor surat pemberitahuan Wajib Pajak;
  9. Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan Wajib Pajak;
  10. Diisi dengan Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar;
  11. Diisi dengan kota tempat ditetapkannya surat keputusan pencabutan izin;
  12. Diisi dengan tanggal ditetapkannya surat keputusan pencabutan izin;
  13. Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat keputusan pencabutan izin;
  14. Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan pencabutan izin;





LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-11/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PERMOHONAN, PEMBERITAHUAN, PEMBERIAN, DAN PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT



KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR ........ /KM....../........ (1)

TENTANG

 
PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
 
PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
 
PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INDONESIA DAN SATUAN MATA UANG RUPIAH
 
PENCABUTAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

............ (2)

MENTERI KEUANGAN,

Membaca :

surat permohonan Wajib Pajak ....................... (3), NPWP ...................... (4) nomor .................. (5) tanggal ................................ (6);

Menimbang :

bahwa permohonan Wajib Pajak telah memenuhi ketentuan yang berlaku sebagaimana diatur dan ditetapkan dalam Peraturan Menteri Keuangan nomor 196/PMK.03/2007 tanggal 28 Desember 2007;

Mengingat :

  1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4999);
  2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
  3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 196/PMK.03/2007 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Pembukuan dengan Menggunakan Bahasa Asing dan Satuan Mata Uang selain Rupiah serta Kewajiban Penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Badan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG
 
PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
 
PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
 
PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INDONESIA DAN SATUAN MATA UANG RUPIAH
 
PENCABUTAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

............ (7)


PERTAMA :

Menyetujui
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan pembatalan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan satuan mata uang Rupiah
 
Permohonan pencabutan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat

............ (8)
dari:
Nama : ................................................................. (9)
NPWP : ................................................................. (10)
Alamat : ................................................................. (11)


KEDUA :

Keputusan ini berlaku mulai tahun buku ................... (12)


KETIGA **) :

Keputusan ini mencabut:
 
Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............... (13) tanggal ..................... (14) tentang Pemberian Izin Menyelenggarakan Pembukuan dengan Menggunakan Bahasa Inggris dan Satuan Mata Uang Dollar Amerika Serikat
 
Pemberitahuan penyelenggaraan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat nomor............. (15) tanggal ...................... (16)


Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada:
  1. Menteri Keuangan;
  2. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................................... (17);

untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di ............................ (18)
pada tanggal  ................... 20.... (19)
a.n. MENTERI KEUANGAN,
KEPALA KANTOR WILAYAH



............................................... (20)
NIP ......................................... (21)

*) coret yang tidak sesuai
**) diisi dalam hal keputusannya adalah keputusan pembatalan izin/pencabutan izin menyelenggarakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat atau pemberian izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan satuan mata uang Rupiah

 
Petunjuk Pengisian

  1. Diisi dengan nomor dan tahun diterbitkannya surat keputusan;
  2. Dipilih dengan jenis surat keputusan yang diberikan;
  3. Diisi dengan nama Wajib Pajak;
  4. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak;
  5. Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak;
  6. Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak;
  7. Dipilih dengan jenis surat keputusan yang diberikan;
  8. Dipilih dengan jenis surat permohonan yang diajukan;
  9. Diisi dengan nama Wajib Pajak;
  10. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak;
  11. Diisi dengan alamat Wajib Pajak;
  12. Diisi dengan tahun buku mulai berlakunya surat keputusan;
  13. Diisi dengan nomor surat keputusan pemberian izin;
  14. Diisi dengan tanggal surat keputusan pemberian izin;
  15. Diisi dengan nomor surat pemberitahuan Wajib Pajak;
  16. Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan Wajib Pajak;
  17. Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar;
  18. Diisi dengan nama kota tempat diterbitkannya surat keputusan;
  19. Diisi dengan tanggal diterbitkannya surat keputusan;
  20. Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat keputusan;
  21. Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan;
Catatan :
- nomor 13 dan 14 diisi dalam hal Wajib Pajak mengajukan permohonan pembatalan izin/pencabutan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat.
- nomor 15 dan 16 diisi dalam hal Wajib Pajak mengajukan permohonan pemberian izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan satuan mata uang Rupiah.






LAMPIRAN V
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-11/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PERMOHONAN, PEMBERITAHUAN, PEMBERIAN, DAN PEMBATALAN IZIN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DENGAN MENGGUNAKAN BAHASA INGGRIS DAN SATUAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT





KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP .............................

JL.  ........................................ Telepon      : .........................................

..............................................		 Faksimili     : .........................................
Homepage  : http://www.pajak.go.id


CONTOH SURAT PENOLAKAN

Nomor : S-
Sifat  :
Hal :
 
Permohonan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan pembatalan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat
 
Permohonan pencabutan izin menyelenggarakan pembukuan dengan menggunakan bahasa Inggris dan satuan mata uang Dollar Amerika Serikat


Yth. Direktur/Sdr .....................................
NPWP: ....................................................
di ...........................................................
...............................................................



Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : ................ tanggal .................. perihal sebagaimana tersebut diatas, dengan ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui, karena:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................


Demikian untuk dimaklumi.



...................., ..............................20.......
Kepala Kantor,



(...................................................)
NIP...............................................




Tembusan:
Kepala Kantor Pelayanan Pajak .............



*) coret yang tidak perlu