LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-31/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PENETAPAN PENGUSAHA KENA PAJAK BERISIKO RENDAH


Nomor : ............................................... 1) ............................................... 2)
Lampiran : ............................................... 3)
Hal : Permohonan Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah


Yth. Kepala KPP ....................................................... 4)
...............................................................................
...............................................................................


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................... 5)
NPWP : ...................................................................... 6)
Alamat : ...................................................................... 7)

bertindak selaku  :
 
Pengusaha Kena Pajak
 
 
Wakil
 
Kuasa                                    dari Wajib Pajak :
Nama : ............................................................................................. 8)
NPWP : ............................................................................................. 9)
Alamat : ............................................................................................. 10)

bersama ini mengajukan permohonan persetujuan penetapan Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/PMK.03/2010 tanggal 1 April 2010, terhitung mulai Masa Pajak ................... 11)
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
 
Laporan Bulanan Kepemilikan Saham Emiten atau Perusahaan Publik dan Rekapitulasi yang telah dilaporkan;
 
Laporan Keuangan untuk 2 (dua) tahun pajak sebelumnya yang diaudit oleh Akuntan Publik; dan
 
Surat Pernyataan nilai Barang Kena Pajak yang dijual pada tahun sebelumnya paling sedikit 75% (tujuh puluh lima persen) adalah produksi sendiri.
 
Akta Pendirian dan perubahannya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.


PKP/Wakil/Kuasa *)



............................ 12)

*) Coret yang tidak perlu.



Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Penetapan sebagai Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah :

Angka 1 : Diisi dengan nomor Surat Permohonan.
Angka 2 : Diisi dengan kota dan tanggal surat dibuat
Angka 3 : Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam Surat Permohonan.
Angka 4 : Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat PKP terdaftar.
Angka 5 : Diisi dengan nama PKP/wakil/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan.
Angka 6 : Diisi dengan NPWP PKP/wakil/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan.
Angka 7 : Diisi dengan alamat PKP/wakil/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan.
Angka 8 : Diisi dengan nama PKP apabila yang menandatangani Surat Permohonan adalah wakil atau kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 9 : Diisi dengan NPWP PKP apabila yang menandatangani Surat Permohonan adalah wakil atau kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 10 : Diisi dengan alamat PKP apabila yang menandatangani Surat Permohonan adalah wakil atau kuasa dari PKP.
Angka 11 : Diisi dengan tanggal pengajuan permohonan penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah.
Angka 12 : Diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon sebagaimana tercantum pada angka 5.





LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-31/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PENETAPAN PENGUSAHA KENA PAJAK BERISIKO RENDAH


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...........................

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR KEP- ...............

TENTANG

PENETAPAN PENGUSAHA KENA PAJAK BERISIKO RENDAH

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

MENIMBANG :

  1. bahwa telah diajukan permohonan penetapan Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah oleh Pengusaha Kena Pajak .............................. 1) NPWP: ............................... 2) melalui surat Nomor ............................. 3) tanggal .................. 4);
  2. bahwa setelah dilakukan penelitian atas kelengkapan permohonan dan pemenuhan kriteria, Pengusaha Kena Pajak .................................... 5) telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan Pasal 2 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/PMK.03/2010 tentang Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah yang Diberikan Pengembalian Pendahuluan Kelebihan Pajak;
  3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko rendah.

MENGINGAT :

  1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2009;
  2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/PMK.03/2010 tentang Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah yang Diberikan Pengembalian Pendahuluan Kelebihan Pajak;


MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENETAPAN PENGUSAHA KENA PAJAK BERISIKO RENDAH


PERTAMA :

Pengusaha Kena Pajak ................................. 6) NPWP ........................... 7) ditetapkan sebagai Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah yang diberikan pengembalian pendahuluan kelebihan Pajak Pertambahan Nilai.


KEDUA :

Penetapan sebagai Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah berlaku mulai Masa Pajak .............. 8) sampai dengan Masa Pajak ............. 9).


KETIGA :

Surat Keputusan Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah dinyatakan tidak berlaku apabila terhadap Pengusaha Kena Pajak dilakukan :
  1. pemeriksaan bukti permulaan atau penyidikan; atau
  2. pemeriksaan dan ternyata dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa Pengusaha Kena Pajak tidak lagi memenuhi kriteria sebagai Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah.



Ditetapkan di   :  .................... 10)
Pada tanggal   :  .................... 11)
A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
KEPALA KANTOR,



............................ 12)
NIP ......................


Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada :
  1. Pengusaha Kena Pajak;
  2. Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak;
  3. Arsip KPP.



Petunjuk Pengisian Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah :

Angka 1 : Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 2 : Diisi dengan NPWP Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 3 : Diisi dengan nomor surat permohonan penetapan.
Angka 4 : Diisi dengan  tanggal surat permohonan penetapan.
Angka 5 : Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 6 : Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 7 : Diisi dengan NPWP Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 8 : Diisi dengan Masa Pajak ditetapkan sebagai Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah.
Angka 9 : Diisi dengan Masa Pajak berakhirnya penetapan sebagai Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah.
Angka 10 : Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan ditetapkan.
Angka 11 : Diisi dengan tanggal Surat Keputusan ditetapkan.
Angka 12 : Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan.





LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-31/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PENETAPAN PENGUSAHA KENA PAJAK BERISIKO RENDAH


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP .................................. 1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK .................................. 2)
Nomor : S- .......................................... 3) ............................................... 4)
Sifat : ............................................... 5)
Hal : Pemberitahuan Bahwa Permohonan Tidak Dapat Diproses


Yth. ...................................... 6)
.............................................


Sehubungan dengan surat Saudara nomor ................... 7) tanggal ......................... 8) hal .................................... 9) yang diterima secara lengkap tanggal .......................... 10) dengan ini disampaikan bahwa berdasarkan hasil penelitian yang telah kami lakukan atas kelengkapan permohonan dan pemenuhan kriteria sebagai Pengusaha Kena Pajak berisiko rendah sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/PMK.03/2011 tentang Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah yang Diberikan Pengembalian Pendahuluan Kelebihan Pajak dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor Per-31/PJ/2010 tentang Tata Cara Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko rendah, permohonan Saudara tidak dapat diproses karena :

1. ................................................................................................................................................................. 11)
2. .................................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.



Kepala Kantor,



...................... 12)
NIP ................



Petunjuk Pengisian Surat Pemberitahuan bahwa permohonan tidak dapat diproses:

Angka 1 : Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP yang bersangkutan.
Angka 2 : Diisi dengan nama KPP tempat PKP dikukuhkan.
Angka 3 : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan.
Angka 4 : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan.
Angka 5 : Diisi dengan sifat surat pemberitahuan.
Angka 6 : Diisi dengan nama dan alamat Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 7 : Diisi dengan nomor surat Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 8 : Diisi dengan tanggal surat Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 9 : Diisi dengan hal surat Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan.
Angka 10 : Diisi dengan tanggal surat permohonan diterima secara lengkap.
Angka 11 : Diisi dengan alasan yang menyebabkan permohonan tidak dapat diproses.
Angka 12 : Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan pejabat yang menandatangani surat pemberitahuan.






LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER-31/PJ/2010
TENTANG : TATA CARA PENETAPAN PENGUSAHA KENA PAJAK BERISIKO RENDAH


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP .................................. 1)
KANTOR PELAYANAN PAJAK .................................. 2)
Nomor : S- .......................................... 3) ............................................... 4)
Sifat : ............................................... 5)
Hal : Pemberitahuan Pencabutan Penetapan
Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah


Yth. ...................................... 6)
.............................................


Sehubungan dengan diterbitkannya Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan/ditandatanganinya Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan Pajak *) Nomor ................ 7) tanggal .............. 8) terhadap Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak ....................... 9), dengan ini diberitahukan bahwa sejak tanggal .......................... 10) Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor 11): KEP- ............ tanggal ............. tentang ............... atas nama :

Nama Pengusaha Kena Pajak :   ..................................................... 12)
NPWP :   ..................................................... 13)
dinyatakan tidak berlaku.

Demikian agar maklum.


Kepala Kantor,



...................... 14)
NIP ................


Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu



Petunjuk Pengisian Surat Pencabutan Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah :

Angka 1 : Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP yang bersangkutan.
Angka 2 : Diisi dengan nama KPP tempat PKP dikukuhkan.
Angka 3 : Diisi dengan nomor surat pemberitahuan.
Angka 4 : Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan.
Angka 5 : Diisi dengan sifat surat pemberitahuan.
Angka 6 : Diisi dengan nama dan alamat Pengusaha Kena Pajak yang bersangkutan.
Angka 7 : Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pajak.
Angka 8 : Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pajak.
Angka 9 : Diisi dengan nama Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak yang bersangkutan.
Angka 10 : Diisi dengan tanggal Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 11 : Diisi dengan nomor, tanggal dan judul Surat Keputusan Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko Rendah.
Angka 12 : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang bersangkutan.
Angka 13 : Diisi dengan NPWP.
Angka 14 : Diisi dengan nama, NIP, dan tandatangan pejabat yang menandatangani surat pemberitahuan.