Dalam rangka menerapkan
ketentuan dalam Persetujuan Penghindaran Pajak Berganda (P3B)
antara Indonesia dengan negara/jurisdiksi sebagaimana kami sebutkan
pada butir III, kami menyatakan bahwa kami adalah subjek pajak dalam
negeri Indonesia sesuai dengan ketentuan Pasal 2 ayat (3) Undang-Undang
PPh. Permohonan ini kami sampaikan untuk memperoleh keterangan Direktur
Jenderal Pajak mengenai status kami sebagai subjek pajak dalam negeri
Indonesia.
III. INFORMASI NEGARA
TEMPAT SUMBER PENGHASILAN DIMANA SKD AKAN
DIPERGUNAKAN
SKD diperlukan untuk memperoleh manfaat P3B atas penghasilan yang
bersumber dari negara/jurisdiksi : (7)
IV. INFORMASI MENGENAI
PENGHASILAN
Informasi mengenai penghasilan yang bersumber dari negara/jurisdiksi
yang kami sebutkan pada butir III di atas adalah sebagai berikut :
(
gunakan kertas terpisah
apabila diperlukan)
| Negara
sumber penghasilan :
(8) |
Tarif Pajak atas
penghasilan di negara mitra P3B : (10)
tanpa P3B (tarif domestik) :
%, dengan P3B :
% |
| Jenis
penghasilan yang (akan) diterima :
(9) |
Penjelasan mengenai transaksi atau kejadian yang menimbulkan
penghasilan : (11)
V. PERNYATAAN
WAJIB PAJAK
Kami sampaikan pernyataan bahwa penghasilan yang timbul dari transaksi
sebagaimana kami jelaskan pada butir IV akan kami laporkan dalam Surat
Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Yang mengajukan permohonan : (12)
| Nama
Wajib Pajak |
: |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Bertindak
sebagai |
: |
|
Wajib Pajak
sendiri |
|
Pengurus
|
|
Kuasa (tandai kotak yang sesuai) |
,
/
/
Tempat dan tanggal
(hh/bb/tahun) |
Tanda Tangan |
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PERMOHONAN SURAT
KETERANGAN DOMISILI
BAGI SUBJEK PAJAK DALAM
NEGERI INDONESIA DALAM RANGKA PENERAPAN
PERSETUJUAN PENGHINDARAN
PAJAK BERGANDA (FORM - DGT 6)
| I. |
INFORMASI
WAJIB PAJAK |
|
|
Diisi dengan informasi mengenai Wajib Pajak yang
mengajukan permohonan SKD yang namanya akan dicantumkan dalam SKD |
|
Nomor (1)
: |
Diisi
dengan nama Wajib Pajak Pemohon. |
|
Nomor (2)
: |
Diisi
dengan NPWP sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu NPWP Pemohon. |
|
Nomor (3)
: |
Alamat
lengkap Wajib Pajak Pemohon sesuai keadaan yang sebenarnya. Nomor
telepon harus disertakan, termasuk alamat surat elektronik (e-mail)
apabila ada. |
| II. |
INFORMASI WAKIL WAJIB PAJAK |
|
Dalam hal permohonan Wajib
Pajak disampaikan bukan oleh Wajib Pajak sendiri, bagian ini diisi
dengan informasi pihak yang bertindak sebagai wakil Wajib Pajak.
Berdasarkan Pasal 32 ayat (1) Undang-Undang KUP, badan diwakili oleh
pengurus, badan yang dinyatakan pailit diwakili oleh kurator, badan
dalam pembubaran diwakili oleh orang atau badan yang ditugasi untuk
melakukan pemberesan, badan dalam likuidasi diwakili oleh likuidator,
warisan yang belum terbagi diwakili oleh salah seorang ahli warisnya,
pelaksana wasiatnya atau yang mengurus harta peninggalannya, dan anak
yang belum dewasa atau orang yang berada dalam pengampuan diwakili
oleh wali atau pengampunya.
|
|
Nomor (4)
: |
Diisi
dengan nama wakil Wajib Pajak. |
|
Nomor (5)
: |
Diisi
dengan NPWP wakil Wajib Pajak sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu
NPWP wakil Wajib Pajak. |
|
Nomor (6)
: |
Alamat
lengkap wakil Wajib Pajak sesuai keadaan yang sebenarnya. Nomor telepon
harus disertakan, termasuk alamat surat elektronik (e-mail) apabila ada. |
| III. |
NEGARA TEMPAT SUMBER PENGHASILAN DIMANA SKD AKAN
DIPERGUNAKAN |
|
Nomor (7)
: |
Diisi
dengan nama negara/jurisdiksi tempat sumber penghasilan dimana SKD akan
dipergunakan . Dapat diisi lebih dari satu negara/jurisdiksi. Apabila
terdapat lebih dari 6 (enam) negara, agar menggunakan kertas terpisah. |
| IV. |
INFORMASI MENGENAI PENGHASILAN |
|
Diisi dengan informasi mengenai tiap-tiap
penghasilan yang diperoleh atau akan diperoleh dari setiap
negara/jurisdiksi. |
|
Nomor (8)
: |
Diisi
dengan nama negara/jurisdiksi sumber penghasilan di luar negeri yang
merupakan negara mitra P3B Indonesia |
|
Nomor (9)
: |
Diisi
dengan jenis penghasilan yang diperoleh atau akan diperoleh Wajib
Pajak, seperti : dividen, bunga, royalti, keuntungan karena pengalihan
harta, imbalan jasa, gaji, bonus, hadiah, atau jenis penghasilan
lainnya. |
|
Nomor (10)
: |
Diisi
dengan tarif pajak yang akan dikenakan di negara mitra P3B. Yang
dimaksud dengan "tarif pajak tanpa P3B (tarif domestik)" adalah tarif
pajak berdasarkan ketentuan perpajakan di negara mitra P3B yang akan
dikenakan atas penghasilan Wajib Pajak dalam hal P3B tidak diterapkan.
Yang dimaksud dengan "tarif pajak dengan P3B" adalah tarif pajak
berdasarkan ketentuan P3B yang akan diterapkan atas penghasilan Wajib
Pajak, dimana tarif tersebut mungkin sama dengan atau lebih kecil dari
tarif domestik. Diisi dengan 0% apabila penghasilan tidak dikenakan
pajak/dibebaskan di negara mitra P3B. |
|
Nomor (11)
: |
Diisi
dengan penjelasan mengenai transaksi atau kejadian yang menimbulkan
penghasilan, nama pihak di luar negeri yang membayarkan atau akan
membayarkan penghasilan, nilai penghasilan yang diperoleh atau akan
diperoleh, dan saat transaksi atau kejadian, termasuk keterangan lain
yang perlu disampaikan (apabila ada). Gunakan kertas terpisah apabila
diperlukan. |
| V. |
INFORMASI MENGENAI PENGHASILAN |
|
Nomor (12)
: |
Diisi
dengan nama, tempat, dan tanggal pengajuan serta tanda tangan Wajib
Pajak atau wakil Wajib Pajak. |
|
Lampiran
II |
|
Peraturan
Direktur Jenderal Pajak |
|
Nomor |
: |
PER-35/PJ/2010 |
|
Tentang |
: |
SURAT
KETERANGAN DOMISILI BAGI SUBJEK PAJAK DALAM NEGERI INDONESIA DALAM
RANGKA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA |
 |
MINISTRY
OF FINANCE OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
|
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
No .................................................................,
Date of issue
: .................................................................
CERTIFICATE OF TAXPAYER RESIDENCY
The Republic of Indonesia tax authority certifies that to the best of
our knowledge :
| Name
of taxpayer |
: |
................................................................. |
| Taxpayer
Identification Number |
: |
................................................................. |
| Address |
: |
................................................................. |
is a resident of Indonesia for income tax purposes within the meaning
of the Double Taxation Convention/Agreement between the Republic of
Indonesia and
................................................................. for
the fiscal year ................... and has filed the income
tax return for the fiscal year..........................
.................................................................
.................................................................
cc.: Director of Tax Regulations II
| This
certificate is requested by the taxpayer mentioned above for the
purposes of claiming benefits of relief provided by the Double Taxation
Convention/Agreement between the Republic of Indonesia and
................................................................. and
shall be valid for 1 (one) year from the date of issue. |
FORM - DGT 7
