KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ................
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................

dengan ini memohon untuk diberikan Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) yang ditempatkan pada atau diterbitkan oleh Bank ....................... untuk periode bulan .................. tahun ................... sampai dengan bulan ............... tahun ................

Dana yang ditempatkan tersebut di atas diperoleh dari sumber pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 Undang-undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun.

..............,............................

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak,

...........................................

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ................
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................

tidak dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 131 Tahun 2000 tentang Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta diskonto Sertifikat Bank Indonesia dan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 51/KMK.04/2004 serta Peraturan Menteri Keuangan Nomor 234/PMK.03/2009.
SKB Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBI berlaku untuk bunga deposito dan tabungan serta diskonto SBI yang ditempatkan pada atau diterbitkan oleh Bank ............................... sebagaimana berikut ini :

Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan Pajak Penghasilan ini berlaku mulai tanggal .......................................... sampai dengan tanggal ...........................................

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dana yang ditempatkan berasal bukan dari sumber pendapatan sebagaimana tersebut dalam Pasal 29 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun, maka Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan ini dinyatakan tidak berlaku dan Wajib Pajak tersebut di atas wajib membayar pajak yang terutang berikut sanksi sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku.

.................,....................................
Kepala Kantor Pelayanan Pajak,
......................................................


......................................................
NIP. ...............................................