mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berdasarkan Pasal 17 ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 dengan perincian sebagai berikut:

1. PPh Pasal 22 lmpor, sebesar Rp........... (......................................................... ); (13)
2. PPN Impor, sebesar Rp .........................(................................................ ); dan (14)
3. PPnBM Impor sebesar Rp .........................(............................................... ), (15)

yang terkait dengan penerbitan ..................................... (16) nomor ............................. (17) tanggal ..................... (18) dengan alasan permohonan sebagai berikut : ...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ (19)

Untuk mendukung alasan permohonan sebagaimana tersebut di atas, bersama ini juga disampaikan perhitungan pajak yang seharusnya tidak terutang, dengan perincian sebagai berikut:

NO.	Dokumen Terkait	Jumlah Pajak (dalam rupiah)
		PPh Pasal 22 Impor	PPN Impor	PPn BM Impor
1.	Pemberitahuan Pabean Impor /PIB	(20)	(21)	(22)
2.	Bukti Pembayan Pajak (SSP, SSBC, atau SSPCP)	(23)	(24)	(25)
3.	SPKPBM/SPTNP/SPKTNP/SPP	(26)	(27)	(28)
4.	Keputusan Keberatan	(29)	(30)	(31 )
5.	Putusan Banding	(32)	(33)	(34)
6.	Putusan Peninjauan Kembali	(35)	(36)	(37)
7.	Pajak yang seharusnya tidak terutang	(38)	(39)	(40)

Bersama ini dilampirkan pula :

	Fotokopi SPTNP atau SPKTNP.
	Fotokopi Keputusan Keberatan.
	Fotokopi Salinan Putusan Banding.
	Fotokopi Salinan Putusan Peninjauan Kembali.
	Asli bukti pembayaran pajak.
	Surat pernyataan bahwa pajak yang diminta kembali belum dan tidak akan dikreditkan dan/atau dibiayakan.
	Surat Kuasa ..................................................

Keterangan:

Beri tanda X pada

yang sesuai

Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Lampiran I)

Angka 1	:	Diisi dengan nomor Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Permohonan).
Angka 2	:	Diisi dengan kota dan tanggal Surat Permohonan dibuat.
Angka 3	:	Diisi dengan sifat Surat Permohonan menurut Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan pada Surat Permohonan menurut Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak mengajukan Surat Permohonan.
Angka 6	:	Diisi dengan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak mengajukan Surat Permohonan.
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak/Wakil/Kuasa yang mengajukan Surat Permohonan.
Angka 8	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak/Wakil/Kuasa yang mengajukan Surat Permohonan. Dalam hal yang mengajukan permohonan adalah orang pribadi belum ber-NPWP atau subjek pajak luar negeri/wakilnya, diisi dengan landa "_".
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak/Wakil/Kuasa yang mengajukan Surat Permohonan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak dalam hal yang mengajukan Surat Permohonan adalah Wakil atau Kuasa dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak dalam hal yang mengajukan Surat Permohonan adalah Wakil atau Kuasa dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak dalam hal yang mengajukan Surat Permohonan adalah Wakil atau Kuasa dari Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak
Angka 13	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 yang dimintakan restitusi dalam angka arab dan dalam huruf.
Angka 14	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang dimintakan restitusi dalam angka arab dan dalam huruf.
Angka 15	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang dimintakan restitusi dalam angka arab dan dalam huruf.
Angka 16	:	Diisi dengan nama produk hukum terkait terakhir yang telah diterbitkan sehubungan dengan Surat Permohonan, yaitu SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 17	:	Diisi dengan nomor produk hukum terkait terakhir yang telah diterbitkan sehubungan dengan Surat Permohonan.
Angka 18	:	Diisi dengan nomor produk hukum terkait terakhir yang telah diterbitkan sehubungan dengan Surat Permohonan.
Angka 19	:	Diisi dengan alasan Surat Permohonan. Dalam alasan ini juga dicantumkan informasi (nomor, tanggal, dan jumlah total pajak) berkaitan dengan dokumen terkait. Dalam hal memudahkan, alasan ini dapat dibuat dengan rincian menggunakan nomor urut.
Angka 20	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang tercantum dalam pemberitahuan pabean impor atau pemberitahuan impor barang (PIB). Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "_"
Angka 21	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang tercantum dalam pemberitahuan pabean impor atau pemberitahuan impor barang (PI B). Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-"
Angka 22	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang tercantum dalam pemberitahuan pabean impor atau pemberitahuan impor barang (PIB). Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-"
Angka 23	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang tercantum dalam bukti pembayaran (SSP, SSBC, atau SSPCP), Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 24	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang tercantum dalam bukti pembayaran (SSP, SSBC, atau SSPCP), Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 25	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang tercantum dalam bukti pembayaran (SSP, SSBC, atau SSPCP), Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 26	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang tercantum dalam SPKPBM, SPTNP, SPKTNP, atau SPP, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 27	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang tercantum dalam SPKPBM, SPTNP, SPKTNP, atau SPP, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 28	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang tercantum dalam SPKPBM, SPTNP, SPKTNP, atau SPP, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 29	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang tercantum dalam Keputusan Keberatan, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 30	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang tercantum dalam Keputusan Keberatan, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 31	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang tercantum dalam Keputusan Keberatan, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 32	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang tercantum dalam Putusan Banding, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 33	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang tercantum dalam Putusan Banding, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 34	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang tercantum dalam Putusan Banding, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 35	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang tercantum dalam Putusan Peninjauan Kembali, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 36	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang tercantum dalam Putusan Peninjauan Kembali. Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 37	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang tercantum dalam Putusan Peninjauan Kembali, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 38	:	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 Impor yang seharusnya tidak terutang, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 39	:	Diisi dengan jumlah PPN Impor yang seharusnya tidak terutang, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 40	:	Diisi dengan jumlah PPnBM Impor yang seharusnya tidak terutang, Dalam hal tidak ada, diisi dengan tanda "-".
Angka 41	:	Diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak/Wakil/Kuasa yang mengajukan Surat Permohonan,

	LAMPIRAN II
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER-53/PJ/2010
	TENTANG	:	Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

...................................................(3)

...................................................(4)

---

Nomor	:	...................................................................... (5)	.................................. (6)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Surat Permintaan Pemenuhan Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

Yth. .................................(7)
........................................(8)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ........................................ (9) tanggal ................. (10) hal Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali, dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara tidak memenuhi persyaratan dan/atau tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan. Persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi tersebut adalah sebagai berikut:
1  .................. (11)
2  ..................
3  ..................
4  ..................

Persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi sebagaimana tersebut di atas harus Saudara lengkapi dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sejak surat permintaan ini dikirimkan. Dalam hal dalam jangka waktu tersebut Saudara tidak memenuhi permintaan tersebut, permohonan Saudara akan ditolak.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Petunjuk Pengisian Surat Permintaan Pemenuhan Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Lampiran II)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah yang menjadi atasan unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan Pemenuhan Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Permintaan).
Angka 2	:	Diisi dengan nama unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor telepon Unit Kantor yang mengirimkan Surat Permintaan.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan.
Angka 6	:	Diisi dengan tanggal Surat Permintaan.
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dikirimkan Surat Permintaan.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dikirimkan Surat Permintaan.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Permohonan).
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal Surat Permohonan Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi untuk masing-masing jenis pajak yang diajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak. (Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi, seluruh persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi tersebut disebutkan dengan dibuatkan rincian.)
Angka 12	:	Diisi dengan tanda tangan Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Permintaan.
Angka 13	:	Diisi dengan nama Kepala Kantor yang menandatangani Surat Permintaan.
Angka 14	:	Diisi dengan NIP Kepala Kantor yang menandatangani Surat Permintaan.

	LAMPIRAN III
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER-53/PJ/2010
	TENTANG	:	Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

...................................................(3)

...................................................(4)

---

Nomor	:	...................................................................... (5)	.................................. (6)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Surat Pemberitahuan Penolakan Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

Yth. .................................(7)
........................................(8)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ............................................................... (9) tanggal ............................. (10) hal ............................................................................................... (11), dengan ini disampaikan bahwa permohonan Saudara berkaitan dengan:

1. PPh Pasal 22 Impor ditolak dengan alasan sebagai berikut:
1. tidak memenuhi persyaratan, yaitu ........................ (12)
   
2. tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan, yaitu ............................ (13)
   
3. berdasarkan hasil penelitian, ................... (14)
2. PPN Impor ditolak dengan alasan sebagai berikut:
1. tidak memenuhi persyaratan, yaitu ........................ (15)
   
2. tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan, yaitu ............................ (16)
   
3. berdasarkan hasil penelitian, ...................... (17)
   
3. PPnBM Impor ditolak dengan alasan sebagai berikut:
1. tidak memenuhi persyaratan, yaitu .................... (18)
   
2. tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan, yaitu ............................. (19)
   
3. berdasarkan hasil penelitian, ..................... (20)
   
   

            Demikian disampaikan.

Petunjuk Pengisian Surat Pemberitahuan Penolakan Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Lampiran III)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah yang menjadi atasan unit kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan Penolakan Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Pemberitahuan Penolakan).
Angka 2	:	Diisi dengan nama unit kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat unit kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor telepon Unit Kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 6	:	Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dikirimkan Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dikirimkan Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Permohonan).
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal Surat Permohonan.
Angka 11	:	Diisi dengan "Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali" atau perihal surat yang tercantum dalam surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPh Pasal 22 Impor karena tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Dalam rincian tersebut juga dicantumkan nomor dan tanggal Surat Permintaan Pemenuhan Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Permintaan) yang terkait. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "_".
Angka 13	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPh Pasal 22 Impor karena tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan. Dalam rincian tersebut juga dicantumkan nomor dan tanggal Surat Permintaan yang terkait. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "_".
Angka 14	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPh Pasal 22 Impor yang ditemukan berdasarkan hasil penelitian. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "_".
Angka 15	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPN Impor karena tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Dalam rincian tersebut juga dicantumkan nomor dan tanggal Surat Permintaan yang terkait. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "_".
Angka 16	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPN Impor karena tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan. Dalam rincian tersebut juga dicantumkan nomor dan tanggal Surat Permintaan yang terkait. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "_".
Angka 17	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPN Impor yang ditemukan berdasarkan hasil penelitian. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "-"
Angka 18	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPnBM Impor karena tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Dalam rincian tersebut juga dicantumkan nomor dan tanggal Surat Permintaan yang terkait. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "-".
Angka 19	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPnBM Impor karena tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan. Dalam rincian tersebut juga dicantumkan nomor dan tanggal Surat Permintaan yang terkait. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "-".
Angka 20	:	Diisi dengan rincian alasan penolakan pengembalian PPnBM Impor yang ditemukan berdasarkan hasil penelitian. Dalam hal tidak ada alasan penolakan yang terkait, diisi dengan tanda "-".
Angka 21	:	Diisi dengan tanda tangan Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 22	:	Diisi dengan nama Kepala Kantor yang menandatangani Surat Pemberitahuan Penolakan.
Angka 23	:	Diisi dengan NIP Kepala Kantor yang menandatangani Surat Pemberitahuan Penolakan.

	LAMPIRAN IV
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER-53/PJ/2010
	TENTANG	:	Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

...................................................(3)

...................................................(4)

---

Nomor	:	...................................................................... (5)	.................................. (6)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	1 (satu) set
Hal	:	Permintaan Konfirmasi Kebenaran dan Legalisasi

Yth. .................................(7)
........................................(8)

Sehubungan dengan surat Wajib Pajak:

Nama	:	...................................................................... (9)
NPWP	:	...................................................................... (10)
Nomor	:	...................................................................... (11)
Tanggal	:	...................................................................... (12)
Hal Surat	:	Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali,
yang terkait dengan penerbitan .................................. (13)
Nomor	:	.................................. (14)
Tanggal	:	...................................(15)

1. Apakah dokumen .......... (13) sebagaimana tersebut di atas adalah benar?

   	benar		tidak benar
   Dalam hal jawaban adalah benar, setiap halaman fotokopi dokumen ......... (13) agar dilegalisasi.

   
   
2. Apakah terhadap dokumen ........... (13) sebagaimana tersebut di atas telah ditindaklanjuti oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai terkait dengan bea masuk dan/atau cukai?

   	telah ditindaklanjuti, dengan penerbitan .................. (16) nomor ..................................... (17) tanggal .................................... (18) senilai ...................................... (19)
   	sedang ditindaklanjuti, sesuai dengan permohonan Wajib Pajak nomor  ...................................... (20) tanggal ...................................... (21)
   	belum/tidak ditindaklanjuti, karena .................................................................................. ..................................................................................................................................... (22)

               
           Demikian disampaikan.

Yang memberikan konfirmasi ...................................  (23) (24) ......................................... (25) NIP.                                    (26)

Yang meminta konfirmasi Kepala Kantor, (27) .................................. (28) NIP.                             (29)

Beri tanda X pada

yang sesuai (Diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).

Petunjuk Pengisian Surat Permintaan Konfirmasi Kebenaran dan Legalisasi (Lampiran IV)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah yang menjadi atasan unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan Konfirmasi Kebenaran dan Legalisasi (Surat Permintaan Konfirmasi).
Angka 2	:	Diisi dengan nama unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor telepon unit kantor yang mengirimkan Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 6	:	Diisi dengan tanggal Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 7	:	Diisi dengan Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai terkait yang menerbilkan SPKPBM, SPTNP, SPKTNP, atau SPP, yang dikirimi Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Kantor Pengawasan dan Palayanan Bea dan Cukai terkait yang menerbitkan SPKPBM, SPTNP, SPKTNP, atau SPP, yang dikirimi Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Permohonan).
Angka 10	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan Surat Permohonan.
Angka 11	:	Diisi dengan nomor Surat Permohonan.
Angka 12	:	Diisi dengan tanggal Surat Permohonan.
Angka 13	:	Diisi dengan nama produk hukum terkait terakhir yang telah diterbitkan sehubungan dengan Surat Permohonan, yaitu SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 14	:	Diisi dengan nomor produk hukum terkait terakhir yang telah diterbitkan sehubungan dengan Surat Permohonan.
Angka 15	:	Diisi dengan tanggal produk hukum terkait terakhir yang lelah diterbitkan sehubungan dengan Surat Permohonan.
Angka 16	:	Diisi dengan nama produk hukum yang telah diterbitkan oleh Direktur Jenderal Bea dan Cukai terkait dengan produk hukum sebagaimana dimaksud pada angka 13 (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 17	:	Diisi dengan nomor produk hukum yang telah diterbitkan oleh Direktur Jenderal Bea dan Cukai sebagaimana dimaksud pada angka 16 (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 18	:	Diisi dengan tanggal produk hukum yang telah diterbitkan oleh Direktur Jenderal Bea dan Cukai sebagaimana dimaksud pada angka 16 (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 19	:	Diisi dengan nilai (dalam rupiah) produk hukum yang telah diterbitkan oleh Direktur Jenderal Bea dan Cukai sebagaimana dimaksud pada angka 16 (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 20	:	Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai terkait dengan produk hukum sebagaimana dimaksud pada angka 13 (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 21	:	Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai terkait dengan produk hukum sebagaimana dimaksud pada angka 13 (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 22	:	Diisi dengan alasan produk hukum sebagaimana dimaksud pada angka 13 belum/tidak ditindaklanjuti (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 23	:	Diisi dengan jabatan dari Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Permintaan Konfirmasi sebagai jawaban permintaan konfirmasi (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 24	:	Diisi dengan tanda tangan Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang memberikan jawaban Surat Permintaan Konfirmasi (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 25	:	Diisi dengan nama Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Permintaan Konfirmasi sebagai jawaban permintaan konfirmasi (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 26	:	Diisi dengan NIP Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Permintaan Konfirmasi sebagai jawaban permintaan konfirmasi (diisi oleh Pejabat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai).
Angka 27	:	Diisi dengan tanda tangan Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 28	:	Diisi dengan nama Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Permintaan Konfirmasi.
Angka 29	:	Diisi dengan NIP Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Permintaan Konfirmasi.

	LAMPIRAN V
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER-53/PJ/2010
	TENTANG	:	Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

1. UMUM
1. PENUGASAN PENELITIAN

   1	Lembar Pengawasan Arus Dekumen (LPAD) Nomor Tanggal	: :
   2	Peneliti	: (diisi dengan Nama dan NIP Peneliti)
   3	Tahun Pajak	:
   4	Surat Permohonan Wajib Pajak	:
   	a. Nomor b. Tanggal	: :
   5	Alasan Penelitian	:
   6	Tanggal mulai Penelitian	:
   7	Tanggal selesai Penelitian	:

2. IDENTIFIKASI WAJIB PAJAK

   1	Nama Wajib Pajak	:
   2	NPWP	:
   3	Nomor dan Tanggal Pengukuhan PKP	:
   4	Wajib Pajak	: [   ] Orang Pribadi (OP)   [   ] Badan   [   ] OP belum memiliki NPWP   [   ] Subjek Pajak Luar Negeri
   5	Bentuk Usaha	:
   6	Alamat dan Nomor Telepon a. Kantor Pusat/Tempat Tinggal b. Tempat Usaha c. Cabang (Perwakilan) d. Pabrik (Unit Usaha Lain)	: : : :
   7	Status Permodalan	: [   ] PMA                      [   ] PMDN   [   ] BUMN                    [   ] BUMD   [   ] Swasta Lainnya
   8	Status	: [   ] Pusat                      [   ] Tunggal   [   ] Cabang                   [   ] BUT
   9	Klasifikasi Lapangan Usaha a. SPT b. Penelitian	: [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] : [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]
   10	Jenis Pajak Diajukan Permohonan	: [   ] PPh Pasal 22 Impor    [   ] PPN Impor    [   ] PPnBM Impor
   11	Penanggung Jawab a. Nama b. Jabatan c. Alamat dan Nomor Telepon	: : :

3. DATA/INFORMASI YANG TERSEDIA

   (diisi sesuai dengan seluruh datalinformasi yang tersedia terkait dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berkaitan dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.)

4. DAFTAR LAMPIRAN

   (diisi sesuai dengan seluruh lampiran yang tersedia terkait dengan  permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berkaitan dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.)

2. PELAKSANAAN PENELITIAN
1. URAIAN BERKAITAN DENGAN PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

   (diisi sesuai dengan seluruh uraian (termasuk alasan dan penghitungan) berkaitan dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang, termasuk kronologis terjadinya kelebihan tersebut dan informasi dokumen yang terkait berkaitan dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.)

2. MATERI YANG DITELITI

   (diisi sesuai dengan seluruh materi yang diteliti terkait dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berkaitan dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.)

3. URAIAN HASIL PENELITIAN
1. Pemanfaatan Dokumen yang tesedia
   
2. Hasil Konfirmasi
   
3. Penelitian Terhadap Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran

3. KESIMPULAN DAN USUL PENELITI
1. PENGHITUNGAN PAJAK SEBELUM DAN SESUDAH PENELITIAN
2. DATA DAN INFORMASI YANG DIPRODUKSI

   (diisi sesuai dengan seluruh data dan informasi yang diproduksi terkait dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berkaitan dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.)

3. USUL PENELITI

   (diisi sesuai dengan seluruh usulan peneliti, termasuk informasi produk hukum yang akan diterbitkan, terkait dengan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berkaitan dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.)

Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi,                                           NIP		........................................., ........................ 20 Peneliti,                                           NIP
	Kepala KPP,                                           NIP

	LAMPIRAN VI
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER-53/PJ/2010
	TENTANG	:	Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

...................................................(3)

...................................................(4)

---

Nomor	:	...................................................................... (5)	.................................. (6)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Surat Pemberitahuan Untuk Memenuhi Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali

Yth. .................................(7)
........................................(8)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ........................................ (9) tanggal ........................ (10) hal .......................................................................................(11), dengan ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak memenuhi persyaratan dan/atau tidak dilampiri dengan lampiran yang diharuskan. Persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi tersebut adalah sebagai berikut:
1 ...................  (12)
2 ................... 
3 ................... 
4 ................... 

Persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi sebagaimana tersebut di atas harus Saudara lengkapi dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sejak surat pemberitahuan ini dikirimkan. Dalam hal dalam jangka waktu tersebut Saudara tidak memenuhi pemberitahuan tersebut, permohonan Saudara akan ditolak.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Petunjuk Pengisian Surat Pemberitahuan Untuk Memenuhi Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Lampiran VI)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah yang menjadi atasan unit kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan Untuk Memenuhi Persyaratan dan/atau Lampiran Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak yang Seharusnya Tidak Terutang Berkaitan Dengan SPTNP atau SPKTNP, Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali (Surat Pemberitahuan).
Angka 2	:	Diisi dengan nama unit kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat unit kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor telepon Unit Kantor yang mengirimkan Surat Pemberitahuan.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan.
Angka 6	:	Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan.
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dikirimkan Surat Pemberitahuan.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dikirimkan Surat Pemberitahuan.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak (Surat Permohonan).
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal Surat Permohonan Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan perihal yang tercantum dalam Surat Permohonan Wajib Pajak
Angka 12	:	Diisi dengan persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi untuk masing-masing jenis pajak yang diajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak. (Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi, seluruh persyaratan dan/atau lampiran yang tidak dipenuhi tersebut disebutkan dengan dibuatkan rincian.)
Angka 13	:	Diisi dengan tanda tangan Kepala Kantor yang menerbitkan Surat Pemberitahuan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama Kepala Kantor yang menandatangani Surat Pemberitahuan.
Angka 15	:	Diisi dengan NIP Kepala Kantor yang menandatangani Surat Pemberitahuan.