Pada hari ini .................¹⁾ tanggal .................²⁾ kami menyatakan telah terjadi gangguan berupa ..................................................³⁾ pada tanggal .................⁴⁾ pukul .................⁵⁾  sampai dengan tanggal .................⁶⁾ pukul .................⁷⁾ di .................⁸⁾ yang menyebabkan tidak berfungsinya sistem informasi Direktorat Jenderal Pajak.

Berkenaan dengan kejadian tersebut, pemberian pelayanan kepada Wajib Pajak dan/atau penyelesaian pekerjaan dilakukan secara manual.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Kantor/Direktur .................................... Nama .......................... NIP. .............................

........................., Tgl. ................. Dibuat Oleh, .................................. Nama ....................... NIP. .........................