LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


PMCK-1
Nomor : ............................ (1) ...............................
Lampiran : ............................ (2) ...............................
Perihal : Permohonan Pembebasan Cukai Etil Alkohol
Untuk Pembuatan Barang Hasil Akhir Dengan
Proses Produksi Secara Terpadu                  


Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
di Jakarta

melalui
Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ...(3)...
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
di .........(4)................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................. (5) .............................................................
Jabatan dalam Perusahaan : ................................................. (6) .............................................................
Nama Perusahaan : ................................................. (7) .............................................................
NPWP Perusahaan : ................................................. (8) .............................................................
Alamat dan No. Telp. Perusahaan : ................................................. (9) .............................................................
NPPBKC : ................................................. (10) .............................................................
dalam kedudukan sebagai produsen Etil Alkohol dan produsen Barang Hasil Akhir yang menggunakan Etil Alkohol sebagai bahan baku yang dalam proses pembuatannya dilakukan secara terpadu (integrated processing), dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai Etil Alkohol, dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Nama Pabrik : ................................................. (11) .............................................................
b. Alamat Pabrik : ................................................. (12) .............................................................
c. Jenis barang yang akan diproduksi : ................................................. (13) .............................................................
d.
 Jumlah dan kadar etil alkohol yang
dibutuhkan dalam setiap unit barang
:
................................................. (14) .............................................................
e.
 Jumlah dan kadar etil alkohol yang
dibutuhkan dalam satu tahun.
:
................................................. (15) .............................................................
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Dibuat di...................(16).................
pada tanggal...........(17)...................
Pengusaha Pabrik,
    Materai
   ...................(5)...................



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN PMCK-1

(1) Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
(2) Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
(3) Diisi nama kantor tempat pengajuan permohonan PMCK-1, misalnya:” Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A1 Jakarta”.
(4) Diisi tempat Kantor pengajuan permohonan PMCK-1, misalnya:” Jakarta”.
(5) Diisi nama orang yang mengajukan permohonan PMCK-1.
(6) Diisi jabatan orang yang mengajukan permohonan PMCK-1.
(7) Diisi nama perusahaan orang yang mengajukan permohonan PMCK-1.
(8) Diisi NPWP perusahaan yang bersangkutan.
(9) Diisi alamat lengkap perusahaan yang bersangkutan.
(10) Diisi nomor NPPBKC perusahaan yang bersangkutan.
(11) Diisi nama Pabrik pengguna pembebasan.
(12) Diisi alamat Pabrik pengguna pembebasan.
(13) Diisi jenis barang yang akan diproduksi.
(14) Diisi jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam setiap unit barang.
(15) Diisi jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam satu tahun.
(16) Diisi tempat permohonan PMCK-1 dibuat.
(17) Diisi tanggal permohonan PMCK-1 dibuat.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


PMCK-2
Nomor : ............................ (1) ...............................
Lampiran : ............................ (2) ...............................
Perihal : Permohonan Pembebasan Cukai Etil Alkohol Untuk
Pembuatan Barang Hasil Akhir Yang Bukan
Merupakan Barang Kena Cukai 


Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
di Jakarta

melalui

Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ..(3)....
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
di ...........(4)..............

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ................................................. (5) .............................................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/
Perusahaan Importir
:
................................................. (6) .............................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ................................................. (7) .............................................................
N P W P : ................................................. (8) .............................................................
NPPBKC : ................................................. (9) .............................................................
dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik Etil Alkohol/Pengusaha Tempat Penyimpanan/Importir *) yang berdasarkan pemesanan barang kena cukai dari Pengusaha Barang Hasil Akhir yang menggunakan etil alkohol sebagai bahan baku atau bahan penolong dalam pembuatan Barang Hasil Akhir yang bukan merupakan Barang Kena Cukai, dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai etil alkohol, dengan perincian sebagai berikut :
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a. Nama Pengusaha Barang Hasil Akhir : ................................................. (10) .............................................................
b. Nama Perusahaan Barang Hasil Akhir : ................................................. (11) .............................................................
c. Alamat dan Nomor Telepon : ................................................. (12) .............................................................
d. N P W P : ................................................. (13) .............................................................
e. Jenis barang yang akan diproduksi : ................................................. (14) .............................................................
f.
 Jumlah dan kadar etil alkohol yang
dibutuhkan dalam setiap unit barang
:
................................................. (15) .............................................................
g.
 Jumlah dan kadar etil alkohol yang
dibutuhkan dalam satu tahun.
:
................................................. (16) .............................................................
h. Pelabuhan Pemasukan **) : ................................................. (17) .............................................................
Permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Dibuat di...................(18).................
pada tanggal..............(19)................
     Pengusaha Pabrik/Pengusaha
  Tempat Penyimpanan/ Importir *)
    Materai
      ...................(5)...................
*) Coret yang tidak perlu
**) hanya diisi untuk Importir



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN PMCK-2

(1) Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
(2) Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
(3) Diisi nama Kantor tempat pengajuan permohonan PMCK-2, misalnya: ”Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A1 Jakarta”.
(4) Diisi tempat Kantor pengajuan permohonan PMCK-2, misalnya: ” Jakarta”.
(5) Diisi nama pemilik Pabrik/Tempat Penyimpanan/perusahaan importir yang mengajukan permohonan.
(6) Diisi nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/perusahaan importir yang mengajukan permohonan.
(7) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon yang mengajukan permohonan.
(8) Diisi NPWP yang mengajukan permohonan.
(9) Diisi NPPBKC.
(10) Diisi nama pengusaha barang hasil akhir.
(11) Diisi nama perusahaan barang hasil akhir.
(12) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon.
(13) Diisi NPWP perusahaan barang hasil akhir.
(14) Diisi jenis barang yang akan diproduksi.
(15) Diisi jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam setiap unit barang.
(16) Diisi jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam satu tahun.
(17) Diisi pelabuhan pemasukan.
(18) Diisi tempat permohonan PMCK-2 dibuat.
(19) Diisi tanggal permohonan PMCK-2 dibuat.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


PMCK-3
Nomor : ............................ (1) ...............................
Lampiran : ............................ (2) ...............................
Perihal : Permohonan Pembebasan Cukai Etil
Alkohol Untuk Tujuan Sosial/
Keperluan Penelitian Dan
pengembangan Ilmu Pengetahuan


Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
di Jakarta

melalui

Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ...(3)...
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
di .........(4)................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ................................................. (5) .............................................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan
/Importir Etil Alkohol *)
:
................................................. (6) .............................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ................................................. (7) .............................................................
NPWP : ................................................. (8) .............................................................
Nomor NPPBKC : ................................................. (9) .............................................................
dengan ini mengajukan permohonan Pembebasan Cukai etil alkohol yang akan digunakan untuk Tujuan Sosial/Keperluan Penelitian dan pengembangan Ilmu Pengetahuan, dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Jumlah Etil Alkohol : ................................................. (10) .............................................................
b. Kadar Etil Alkohol : ................................................. (11) .............................................................
c. Nama Lembaga/Badan *) : ................................................. (12) .............................................................
d. Digunakan untuk : ................................................. (13) .............................................................
e. Pelabuhan Pemasukan **) : ................................................. (14) .............................................................
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.











                                                                                                         Mengetahui,
                                                                                              Kepala Lembaga/Badan *)

                                                                                             ..................(17)................		 Dibuat di...................(15).................
pada tanggal..............(16)................
     Pengusaha Pabrik/Pengusaha
   Tempat Penyimpanan /Importir
                  Pemasok
                Etil Alkohol *)
    Materai
      ...................(5)...................
*) Coret yang tidak perlu
**) Hanya diisi untuk Importir



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN PMCK-3

(1) Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
(2) Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
(3) Diisi nama Kantor tempat pengajuan permohonan PMCK-3, misalnya: ”Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A1 Jakarta”.
(4) Diisi tempat Kantor pengajuan permohonan PMCK-3, misalnya: ” Jakarta”.
(5) Diisi nama pemilik Pabrik/Tempat Penyimpanan/perusahaan importir yang mengajukan permohonan.
(6) Diisi nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/perusahaan importir yang mengajukan permohonan.
(7) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon yang mengajukan permohonan.
(8) Diisi NPWP yang mengajukan permohonan.
(9) Diisi NPPBKC.
(10) Diisi jumlah etil alkohol.
(11) Diisi kadar etil alkohol.
(12) Diisi nama lembaga/badan pengguna etil alkohol.
(13) Diisi digunakan untuk.
(14) Diisi pelabuhan pemasukan.
(15) Diisi tempat permohonan PMCK-3 dibuat.
(16) Diisi tanggal permohonan PMCK-3 dibuat.
(17) Diisi nama kepala lembaga/badan pengguna etil alkohol.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


PMCK-4
Nomor : ............................ (1) ...............................
Lampiran : ............................ (2) ...............................
Perihal : Permohonan Pembebasan Cukai Etil
Alkohol Untuk Etil Alkohol yang
Dirusak Sehingga Tidak Baik Untuk
Diminum                                       


Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
di Jakarta

melalui

Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ..(3)....
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
di ...........(4)..............

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ................................................. (5) .............................................................
Nama Pabrik : ................................................. (6) .............................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ................................................. (7) .............................................................
N P W P : ................................................. (8) .............................................................
NPPBKC : ................................................. (9) .............................................................
dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik yang berdasarkan pemesanan barang kena cukai dari Pengguna Pembebasan dengan ini mengajukan permohonan permohonan pembebasan cukai etil alkohol untuk etil alkohol yang dirusak sehingga tidak baik untuk diminum, dengan perincian sebagai berikut :
a. Nama Pengguna Pembebasan : ................................................. (10) .............................................................
b. Nama Perusahaan Pengguna Pembebasan : ................................................. (11) .............................................................
c. Alamat dan Nomor Telepon : ................................................. (12) .............................................................
d. N P W P : ................................................. (13) .............................................................
e.
 Jumlah dan Kadar Etil Alkohol Yang Akan
Dirusak Dalam Satu Tahun
:
................................................. (14) .............................................................
f.

 Jumlah Spiritus Bakar Yang Dihasilkan
Dalam Satu Tahun
:
................................................. (15) .............................................................
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.








 Dibuat di...................(16).................
pada tanggal..............(17)................
          Pengusaha Pabrik
    Materai
     (...................(5)..................).



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN PMCK-4

(1) Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
(2) Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
(3) Diisi nama Kantor tempat pengajuan permohonan PMCK-4, misalnya:”Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A1 Jakarta”.
(4) Diisi tempat Kantor pengajuan permohonan PMCK-4, misalnya:” Jakarta”.
(5) Diisi nama pemilik yang mengajukan permohonan PMCK-4.
(6) Diisi Pabrik yang mengajukan permohonan PMCK-4.
(7) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon perusahaan yang bersangkutan.
(8) Diisi NPWP perusahaan yang bersangkutan.
(9) Diisi NPPBKC perusahaan yang bersangkutan.
(10) Diisi nama pengguna Pembebasan Cukai.
(11) Diisi nama perusahaan Pembebasan Cukai.
(12) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon pengguna Pembebasan Cukai.
(13) Diisi NPWP.
(14) Diisi jumlah dan kadar etil alkohol yang akan dirusak dalam satu tahun.
(15) Diisi jumlah spiritus bakar yang dihasilkan dalam satu tahun.
(16) Diisi tempat permohonan PMCK-4 dibuat.
(17) Diisi tanggal permohonan PMCK-4 dibuat.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


PMCK-5
Nomor : ............................ (1) ...............................
Lampiran : ............................ (2) ...............................
Perihal : Permohonan Pembebasan Cukai Atas
Barang Kena Cukai Berupa Minuman
Mengandung Etil Alkohol Dan Hasil
Tembakau Buatan Dalam Negeri / Luar
Negeri *)


Yth. Menteri Keuangan RI
       u.p. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
       di
          J a k a r t a

          melalui
          Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea
          dan Cukai ...(3)...
          Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
          di .........(4)................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ................................................. (5) .............................................................
Nama Pabrik/ Importir : ................................................. (6) .............................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ................................................. (7) .............................................................
N P W P : ................................................. (8) .............................................................
NPPBKC : ................................................. (9) .............................................................
dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik/ Importir *) , dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol/ Hasil Tembakau *) untuk keperluan konsumsi penumpang atau awak sarana pengangkut yang berangkat langsung ke luar Daerah Pabean melalui darat/ laut/ udara *), dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Nama dan alamat perusahaan : ................................................. (10) .............................................................
b. Nama dan alamat perusahaan
pengangkut yang menunjuk		 : ................................................. (11) .............................................................
c. Jenis Barang Kena Cukai yang
diperlukan		 : ................................................. (12) .............................................................
d. Jumlah Barang Kena Cukai yang
diperlukan dalam 1 (satu) tahun		 : ................................................. (13) .............................................................
e.
 Pelabuhan Pemasukan **) : ................................................. (14) .............................................................
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.









 Dibuat di...................(15).................
pada tanggal..............(16)................
   Pengusaha Pabrik/Importir *),
    Materai
   (...................(5)..................).
*) Coret yang tidak perlu
**) Hanya diisi untuk Importir



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN PMCK-5

(1) Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon.
(2) Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu berkas.
(3) Diisi nama Kantor tempat pengajuan permohonan PMCK-5, misalnya:”Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A1 Jakarta”.
(4) Diisi tempat Kantor pengajuan permohonan PMCK-5, misalnya:” Jakarta”.
(5) Diisi nama pemilik Pabrik atau importir.
(6) Diisi nama Pabrik atau importir.
(7) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon perusahaan Pabrik/importir.
(8) Diisi NPWP pemilik Pabrik/importir.
(9) Diisi NPPBKC Pabrik/importir.
(10) Diisi nama dan alamat perusahaan penerima fasilitas Pembebasan Cukai.
(11) Diisi nama dan alamat perusahaan pengangkut yang menunjuk.
(12) Diisi jenis barang kena cukai yang diperlukan yang ingin memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(13) Diisi dengan jumlah barang kena cukai yang diperlukan dalam 1 (satu) tahun yang ingin memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(14) Diisi dengan nama pelabuhan pemasukan barang kena cukai yang ingin memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(15) Diisi tempat permohonan PMCK-5 dibuat.
(16) Diisi tanggal permohonan PMCK-5 dibuat.





MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU
Periode : bulan..........(1).......20...(1)		 LACK-3

Nama Perusahaan : ..................(2).......................
No. Dan Tgl. Surat Izin Usaha : ..................(3).......................
Alamat Perusahaan : ..................(4).......................
Nomor dan Tgl Keputusan : ..................(5).......................
Pembebasan
NO TANGGAL ETIL ALKOHOL YANG DIGUNAKAN BARANG YANG DIPRODUKSI Keterangan
Jumlah Kadar Jenis Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
(6) (7) (8) (9) (10)



(11)



 (12)
     








 Dibuat di...................(13).................
pada tanggal..............(14)................
           Pengusaha Pabrik,



     ...................(15)..................



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN LACK-3

(1) Diisi bulan dan tahun laporan.
(2) Diisi nama perusahaan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai melalui Proses Produksi Terpadu.
(3) Diisi nomor dan tanggal surat izin usaha perusahaan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai melalui Proses Produksi Terpadu.
(4) Diisi alamat perusahaan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai melalui Proses Produksi Terpadu.
(5) Diisi nomor dan tanggal keputusan Pembebasan Cukai.
(6) Diisi nomor urut uraian barang.
(7) Diisi tanggal penggunaan etil alkohol yang digunakan.
(8) Diisi jumlah etil alkohol yang digunakan.
(9) Diisi kadar etil alkohol yang digunakan.
(10) Diisi nama barang hasil akhir yang diproduksi dengan menggunakan fasilitas Pembebasan Cukai.
(11) Diisi jumlah barang hasil akhir yang diproduksi dengan menggunakan fasilitas Pembebasan Cukai.
(12) Diisi keterangan tambahan.
(13) Diisi tempat pembuatan laporan.
(14) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(15) Diisi dengan nama pengusaha penerima fasilitas Pembebasan Cukai.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI TANPA MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU
Periode : bulan...............(1)...........20..(1)...		 LACK-4

Nama Perusahaan : ..................(2).......................
Alamat Perusahaan : ..................(3).......................
Nomor Pokok Pengguna
Pembebasan (NPPP)		 :
 ..................(4).......................
No
Urut		 Jenis Barang
Yang Diproduksi		 JUMLAH ETIL ALKOHOL Jumlah
Barang Hasil Akhir
Yang Diproduksi		 Keterangan
Saldo Awal Pemasukan Jumlah
(a+b)		 Yang
Digunakan		 Saldo Akhir
(c-d)
a b c d e
1 2 3 4 5 6 7 8 9


(5)


 (6)
 (7)
 (8)
 (9)
 (10)
 (11)
 (12)
 (13)









Dibuat di...................(14).................
pada tanggal..............(15)................
                Pengusaha,



     ...................(16)..................
 


PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN LACK-4

(1) Diisi bulan dan tahun laporan.
(2) Diisi nama perusahaan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai tanpa melalui proses produksi terpadu.
(3) Diisi alamat perusahaan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai tanpa melalui Proses Produksi Terpadu.
(4) Diisi Nomor Pokok Pengguna Pembebasan (NPPP).
(5) Diisi nomor urut uraian barang.
(6) Diisi jenis barang yang diproduksi dengan etil alkohol yang memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(7) Diisi saldo awal etil alkohol yang memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(8) Diisi pemasukan etil alkohol yang memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(9) Diisi penjumlahan antara kolom 3 dan kolom 4.
(10) Diisi dengan etil alkohol yang memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai yang digunakan pada bulan pelaporan.
(11) Diisi dengan saldo akhir hasil pengurangan kolom 5 dan kolom 6.
(12) Diisi dengan jumlah barang hasil akhir yang diproduksi dengan etil alkohol yang memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(13) Diisi keterangan tambahan jika ada.
(14) Diisi tempat pembuatan laporan.
(15) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(16) Diisi dengan nama dan tanda tangan pengusaha penerima fasilitas Pembebasan Cukai.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI




LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL
UNTUK KEPERLUAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Periode : bulan..........(1)...............20...(1)...		 LACK-5

Nama Lembaga/ Badan : ..................(2).......................
Alamat Lembaga/ Badan : ..................(3).......................
Nomor Pokok Pengguna
Pembebasan (NPPP)		 :

 ..................(4).......................
NO. NAMA & ALAMAT
PEMASOK ETIL ALKOHOL		 JUMLAH
ETIL ALKOHOL		 JUMLAH
PENGGUNAAN ETIL
ALKOHOL		 SISA
ETIL ALKOHOL		 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

(5)

 (6) (7) (8) (9) (10)
 
 







 Dibuat di...................(11).................
pada tanggal..............(12)................
        Kepala Lembaga/ Badan,



     ...................(13)..................



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN LACK-5

(1) Diisi bulan dan tahun laporan.
(2) Diisi nama lembaga/badan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai.
(3) Diisi alamat lembaga/badan yang menerima fasilitas Pembebasan Cukai.
(4) Diisi Nomor Pokok Pengguna Pembebasan (NPPP).
(5) Diisi nomor urut.
(6) Diisi nama dan alamat pemasok etil alkohol untuk lembaga/badan yang memperoleh fasilitas Pembebasan Cukai.
(7) Diisi jumlah etil alkohol yang diperoleh melalui fasilitas Pembebasan Cukai.
(8) Diisi jumlah penggunaan etil alkohol yang memperoleh fasilitas pembebasan cukai.
(9) Diisi jumlah sisa etil alkohol pada bulan pelaporan.
(10) Diisi keterangan tambahan jika ada.
(11) Diisi tempat pembuatan laporan.
(12) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(13) Diisi dengan nama dan tanda tangan kepala lembaga/badan penerima fasilitas Pembebasan Cukai.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI






LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL UNTUK KEPERLUAN TUJUAN SOSIAL
Periode : bulan...............(1)................ 20..(1)..		 LACK-6

Nama Rumah Sakit/Lembaga : ..................(2).......................
Alamat Rumah Sakit/Lembaga : ..................(3).......................
No. dan Tgl. Keputusan Pembebasan :
 ..................(4).......................
NO. NAMA & ALAMAT
PEMASOK ETIL ALKOHOL		 JUMLAH
ETIL ALKOHOL YANG
MEMPEROLEH PEMBEBASAN
YANG DITERIMA		 JUMLAH
PENGGUNAAN ETIL
ALKOHOL		 SISA
ETIL ALKOHOL		 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

(5)

 (6) (7) (8) (9) (10)
 
 







 Dibuat di...................(11).................
pada tanggal..............(12)................
     Kepala/Pimpinan Rumah Sakit,



     ...................(13).....................



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN LACK-6

(1) Diisi bulan dan tahun pelaporan.
(2) Diisi nama rumah sakit/lembaga.
(3) Diisi alamat lengkap rumah sakit/lembaga.
(4) Diisi nomor dan tanggal surat keputusan mengenai Pembebasan Cukai.
(5) Diisi nomor urut.
(6) Diisi nama dan alamat lengkap pemasok etil alkohol.
(7) Diisi jumlah etil alkohol yang memperoleh Pembebasan Cukai yang diterima oleh rumah sakit/lembaga.
(8) Diisi jumlah penggunaan etil alkohol yang memperoleh Pembebasan Cukai yang diterima oleh rumah sakit dalam bulan yang dilaporkan.
(9) Diisi jumlah sisa etil alkohol yang memperoleh Pembebasan Cukai yang diterima oleh rumah sakit/lembaga.
(10) Diisi keterangan/informasi lainnya.
(11) Diisi tempat pembuatan laporan.
(12) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(13) Diisi tanda tangan dan nama lengkap kepala/pimpinan rumah sakit/lembaga.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI






LAMPIRAN X
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL YANG DIRUSAK SEHINGGA TIDAK BAIK UNTUK DIMINUM
Periode : bulan...............(1)................ 20..(1)..		 LACK-7

Nama Pengguna Pembebasan : ..................(2).......................
Alamat Pengguna Pembebasan : ..................(3).......................
No. dan Tgl. Keputusan Pembebasan :
 ..................(4).......................
NO. NAMA & ALAMAT
PEMASOK ETIL ALKOHOL
YANG DIRUSAK
SEHINGGA TIDAK BAIK
UNTUK DIMINUM		 JUMLAH
ETIL ALKOHOL YANG
DIRUSAK SEHINGGA TIDAK
BAIK UNTUK DIMINUM YANG
DITERIMA		 JUMLAH
PENGGUNAAN ETIL
ALKOHOL YANG DIRUSAK
SEHINGGA TIDAK BAIK
UNTUK DIMINUM		 SISA
ETIL ALKOHOL YANG
DIRUSAK SEHINGGA
TIDAK BAIK UNTUK
DIMINUM		 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

(5)

 (6) (7) (8) (9) (10)
 
 







 Dibuat di...................(11).................
pada tanggal..............(12)................
             Pengusaha Pabrik,



     ...................(13).....................



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN LACK-7

(1) Diisi bulan dan tahun pelaporan.
(2) Diisi nama pengguna Pembebasan Cukai.
(3) Diisi alamat lengkap pengguna Pembebasan Cukai.
(4) Diisi nomor dan tanggal surat keputusan mengenai Pembebasan Cukai.
(5) Diisi nomor urut.
(6) Diisi nama dan alamat lengkap pemasok etil alkohol yang dirusak sehingga tidak baik untuk diminum.
(7) Diisi jumlah etil alkohol yang dirusak sehingga tidak baik untuk diminum yang diterima.
(8) Diisi jumlah penggunaan etil alkohol yang dirusak sehingga tidak baik untuk diminum.
(9) Diisi jumlah sisa etil alkohol yang dirusak sehingga tidak baik untuk diminum.
(10) Diisi keterangan/informasi lainnya.
(11) Diisi tempat pembuatan laporan.
(12) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(13) Diisi tanda tangan dan nama lengkap pengusaha pabrik.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI






LAMPIRAN XI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN REALISASI
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG KENA CUKAI
 LACK-8

Nama Perusahaan Pengangkut/
Pengusaha Jasa Boga		 :
 ..................(1).......................
Alamat Perusahaan : ..................(2).......................
Nomor dan Tanggal Keputusan
Pembebasan

 :



 ..................(3).......................


Laporan Bulanan : ...............(4)..................
NO. Jenis
Barang Kena Cukai		 Saldo Awal
(Sisa Bulan Lalu)		 Penerimaan Dalam
Bulan Ini		 Jumlah Pengeluaran Dalam
Bulan Ini		 Sisa Bulan Ini KETERANGAN
a b c (a + b) d e (c – d)

(5)

 (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
 








 Dibuat di...................(13).................
pada tanggal..............(14)................
Pengusaha Pengangkut/ Pengusaha Jasa
                      Boga *) ,            


.........................(15)...........................
    


PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN LACK-8

(1) Diisi nama perusahaan pengangkut/perusahaan jasa boga.
(2) Diisi alamat lengkap perusahaan pengangkut/perusahaan jasa boga.
(3) Diisi nomor dan tanggal surat keputusan mengenai Pembebasan Cukai.
(4) Diisi bulan pelaporan.
(5) Diisi nomor urut.
(6) Diisi jenis barang kena cukai.
(7) Diisi saldo awal bulan yang dilaporkan/saldo akhir bulan sebelumnya.
(8) Diisi jumlah barang kena cukai yang diterima dalam bulan yang dilaporkan.
(9) Diisi jumlah pada kolom a ditambah jumlah pada kolom b.
(10) Diisi jumlah pengeluaran barang kena cukai dalam bulan yang dilaporkan.
(11) Diisi sisa barang kena cukai bulan yang dilaporkan.
(12) Diisi keterangan/informasi lainnya.
(13) Diisi tempat pembuatan laporan.
(14) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(15) Diisi nama dan tanda tangan pengusaha pengangkut /perusahaan jasa boga.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN XII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN PENJUALAN/ PENYERAHAN BARANG KENA CUKAI
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI
Laporan Bulanan : ................(1).............		 LACK-9

Nama Pemilik :
 ..................(2).......................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/
Perusahaan Importir *)		 :
 ..................(3).......................
Alamat dan Nomor Telepon :
 ..................(4).......................
N P W P : ..................(5).......................
NPPBKC : ..................(6).......................
Jenis Barang Kena Cukai Yang Dijual/ Diserahkan : ..................(7).......................
NO.
URUT		 PENJUALAN/ PENYERAHAN
DOKUMEN PENGELUARAN		 PEMBELI/ PENERIMA
URAIAN
Nomor Tanggal Jumlah Nama NPP/SK Pembebasan Alamat

(8)

 (9)
 (10)
 (11)
 (12)
 (13)
 (14)









Dibuat di...................(15).................
pada tanggal..............(16)................
Pengusaha Pabrik/Pengusaha Tempat Penyimpanan/
                          Importir *),         


(..............................(17).....................................)

     

TATA CARA PENGISIAN
DOKUMEN LACK-9

(1) Diisi bulan dan tahun pelaporan.
(2) Diisi nama lengkap pemilik Pabrik/Tempat Penyimpanan/Perusahaan Importir.
(3) Diisi nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Perusahaan Importir.
(4) Diisi alamat lengkap dan nomor telepon Pabrik/Tempat Penyimpanan/Perusahaan Importir.
(5) Diisi NPWP pemilik Pabrik/ Tempat Penyimpanan/Perusahaan Importir.
(6) Diisi NPPBKC Pabrik /Tempat Penyimpanan/Perusahaan Importir.
(7) Diisi jenis barang kena cukai yang dijual/diserahkan.
(8) Diisi nomor urut.
(9) Diisi nomor dokumen pengeluaran barang kena cukai.
(10) Diisi tanggal dokumen pengeluaran barang kena cukai.
(11) Diisi jumlah barang kena cukai yang dijual/diserahkan.
(12) Diisi nama lengkap pembeli/penerima barang kena cukai.
(13) Diisi Nomor Pokok Pengguna Pembebebasan/Nomor Keputusan mengenai Pembebasan Cukai.
(14) Diisi alamat lengkap pembeli/penerima barang kena cukai.
(15) Diisi tempat pembuatan laporan.
(16) Diisi tanggal pembuatan laporan.
(17) Diisi tanda tangan dan nama lengkap pengusaha Pabrik/Tempat Penyimpanan/Perusahaan Importir.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI






LAMPIRAN XIII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


                                        BUKU PERSEDIAAN ETIL ALKOHOL                                    
UNTUK PRODUKSI BARANG BUKAN BARANG KENA CUKAI TANPA MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU		 BCK-10

Nama Perusahaan :
 ..................(1).......................
Alamat Perusahaan :
 ..................(2).......................
NPWP :
 ..................(3).......................
No./tgl.Kep.Pembebasan : ..................(4).......................
Jumlah Liter : ..................(5).......................
NO Saldo Awal Pemasukan ke Pabrik Pemakaian Untuk Produksi Saldo Akhir Data Produksi
Dokumen Pengangkutan Bukti Pemakaian Etil Alkohol Jenis Barang Jumlah Aktual Jumlah
Konversi		 Selisih
No. Tanggal Jumlah No. Tanggal Jumlah Pemakaian
X Konversi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


..(6)..
...(7)...
...(8)...
...(9)...
...(10)...
...(11)...
...(12)...
...(13)...
...(14)...
...(15)...
...(16)...
...(17)...
...(18)...



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN BCK-10

(1) Diisi nama perusahaan.
(2) Diisi alamat perusahaan.
(3) Diisi NPWP perusahaan.
(4) Diisi nomor dan tanggal Keputusan mengenai Pembebasan Cukai.
(5) Diisi jumlah liter etil alkohol.
(6) Diisi nomor urut buku persediaan etil alkohol untuk produksi barang bukan barang kena cukai tanpa melalui proses produksi terpadu (BCK-10).
(7) Diisi jumlah saldo awal etil alkohol.
(8) Diisi nomor dokumen pengangkutan.
(9) Diisi tanggal dokumen pengangkutan.
(10) Diisi jumlah etil akohol yang diangkut.
(11) Diisi nomor bukti pemakaian etil alkohol.
(12) Diisi tanggal bukti pemakaian etil alkohol.
(13) Diisi jumlah bukti pemakaian etil alkohol.
(14) Diisi jumlah saldo akhir etil alkohol.
(15) Diisi jenis barang yang diproduksi.
(16) Diisi jumlah aktual barang yang diproduksi.
(17) Diisi hasil perhitungan jumlah pemakaian dikali konversi.
(18) Diisi selisih etil alkohol.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN XIV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


BACK – 6

BERITA ACARA PERUSAKAN ETIL ALKOHOL
No. BA...(1)....../WBC...(2)...../KP...(3)...../…(4)...

Pada hari ini,.....(5)........... tanggal .......(6)............ bulan....(7)..........tahun….(8)....... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe..(9)... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai ......(10)............. bertempat di.....................(11).................................... telah dilaksanakan perusakan etil alkohol menjadi spiritus bakar sehingga tidak baik untuk diminum milik :
Nama Pemilik : ................................................(12).............................................................................
Nama Pabrik : ................................................(13).............................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ................................................(14).............................................................................
N P W P : ................................................(15).............................................................................
NPPBKC : ................................................(16).............................................................................
dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah & Kadar
Etil Alkohol		 Jumlah Etil
Alkohol Dalam
kadar 50 %		 Bahan Pencampur Jumlah
Spiritus Bakar
Metanol Bahan Warna Kerosin Jumlah
1 2 3 4 5 6 7

....(17).....
....(18).....
....(19).....
 ....(20)..... ....(21)..... ....(22)..... ....(23).....
Perusakan etil alkohol dilakukan dengan cara.....................................(24)..........................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan.






Mengetahui
Pengusaha Pabrik



(.............(12)....................)











 Dibuat di...................(11).................
pada tanggal..............(25)................

Pejabat Bea dan Cukai



1. ...................(26)....................................
    NIP ..........................(27).......................



2. ...................(26)....................................
    NIP ..........................(27).......................



3. ...................(26)....................................
    NIP ..........................(27).......................



PETUNJUK PENGISIAN
DOKUMEN BACK-6

(1) Diisi nomor berita acara.
(2) Diisi kode Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.
(3) Diisi kode Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai.
(4) Diisi tahun.
(5) Diisi nama hari perusakan etil alkohol, contoh: Senin.
(6) Diisi tanggal perusakan etil alkohol, contoh: tujuh.
(7) Diisi bulan perusakan etil alkohol, contoh: Juni.
(8) Diisi tahun perusakan etil alkohol, contoh: dua ribu sepuluh.
(9) Diisi tipe Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai, contoh: B.
(10) Diisi nama Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai, contoh: Probolinggo.
(11) Diisi nama tempat perusakan etil alkohol, contoh: Probolinggo.
(12) Diisi nama pemilik Pabrik.
(13) Diisi nama Pabrik.
(14) Diisi alamat dan nomor telepon Pabrik.
(15) Diisi NPWP Pabrik.
(16) Diisi NPPBKC Pabrik.
(17) Diisi jumlah dan kadar etil alkohol.
(18) Diisi jumlah etil alkohol dalam kadar 50%.
(19) Diisi jumlah metanol.
(20) Diisi jumlah bahan warna.
(21) Diisi jumlah kerosin.
(22) Diisi jumlah total bahan pencampur.
(23) Diisi jumlah spiritus bakar.
(24) Diisi cara perusakan etil alkohol.
(25) Diisi tanggal pembuatan Berita Acara Perusakan Etil Alkohol (BACK-6), contoh 7 Juni 2010.
(26) Diisi nama pejabat bea dan cukai.
(27) Diisi NIP pejabat bea dan cukai.




MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN XV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI











TATA CARA PENGISIAN
PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (CK-5)

(1) Diisi nama Kantor.
(2) Diisi kode Kantor.
(3) Diisi nomor halaman.
(4) Diisi nomor pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(5) Diisi tanggal pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(6) Diisi nomor pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(7) Diisi tanggal pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(8) Diisi nomor jenis barang kena cukai; nomor 1 untuk EA, nomor 2 untuk MMEA, nomor 3 untuk HT, atau nomor 4 untuk lainnya.
(9) Diisi nomor cara pelunasan; nomor 1 dengan pembayaran, nomor 2 dengan pelekatan pita cukai, atau nomor 3 dengan pembubuhan tanda lunas cukai lainnya.
(10) Diisi nomor status cukai; nomor 1 kalau belum dilunasi atau nomor 2 kalau sudah dilunasi.
(11) Diisi nomor jenis pemberitahuan; contoh: untuk pemberitahuan barang kena cukai tidak dipungut untuk tujuan ekspor diisi dengan nomor 2.1.
(12) Diisi NPWP tempat asal/pemasok.
(13) Diisi NPPBKC tempat asal/pemasok.
(14) Diisi nama dan alamat tempat asal/pemasok.
(15) Diisi nama Kantor yang mengawasi tempat asal/pemasok.
(16) Diisi kode Kantor yang mengawasi tempat asal/pemasok.
(17) Diisi nomor invoice/surat jalan.
(18) Diisi tanggal invoice/surat jalan.
(19) Diisi nomor skep fasilitas (bila ada).
(20) Diisi tanggal skep fasilitas (bila ada).
(21) Diisi nomor cara pengangkutan; nomor 1 apabila lewat darat, nomor 2 apabila lewat laut, atau nomor 3 apabila lewat udara.
(22) Diisi jumlah dan jenis kemasan.
(23) Diisi nomor identitas tempat tujuan/pengguna (NPP/NPWP/Paspor/KTP/lainnya).
(24) Diisi NPPBKC tempat tujuan/pengguna (dalam hal tempat tujuan/pengguna memiliki NPPBKC).
(25) Diisi nama dan alamat tempat tujuan/pengguna.
(26) Diisi nama Kantor yang mengawasi tempat tujuan/pengguna.
(27) Diisi kode Kantor yang mengawasi tempat tujuan/pengguna.
(28) Diisi nama negara tujuan.
(29) Diisi kode negara tujuan.
(30) Diisi identitas tempat penimbunan terakhir (NPPBKC/NPP/NPPWP).
(31) Diisi nama dan alamat tempat penimbunan terakhir (NPPBKC/NPP/NPPWP).
(32) Diisi nama Kantor yang mengawasi tempat penimbunan terakhir.
(33) Diisi kode Kantor yang mengawasi tempat penimbunan terakhir.
(34) Diisi pelabuhan muat.
(35) Diisi nama Kantor yang mengawasi pelabuhan muat.
(36) Diisi kode Kantor yang mengawasi pelabuhan muat.
(37) Diisi pelabuhan singgah terakhir.
(38) Diisi nama Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir.
(39) Diisi kode Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir.
(40) Diisi nomor urut uraian barang.
(41) Diisi rincian jumlah, jenis merk, dan nomor kolli.
(42) Diisi uraian jenis barang secara lengkap.
(43) Diisi jumlah dan jenis satuan barang.
(44) Diisi HJE/HJP dalam rupiah.
(45) Diisi tarif cukai.
(46) Diisi jumlah cukai dalam rupiah.
(47) Diisi jumlah devisa dalam Dollar Amerika.
(48) Diisi keterangan/informasi lainnya.
(49) Diisi nama dan alamat pemberitahu.
(50) Diisi nomor identitas pemberitahu.
(51) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pemberitahu/pengusaha.
(52) Diisi nomor tempat pembayaran; nomor 1 untuk Bank Devisa, nomor 2 untuk Kantor, atau nomor 3 untuk Kantor Pos.
(53) Diisi nomor jenis jaminan; nomor 1 untuk tunai, nomor 2 untuk bank garansi, nomor 3 untuk excise bond, atau nomor 4 untuk lainnya.
(54) Diisi nomor bukti pembayaran (untuk tunai), atau nomor jaminan untuk jaminan.
(55) Diisi tanggal bukti pembayaran (untuk tunai), atau tanggal jaminan untuk jaminan.
(56) Diisi kode penerimaan.
(57) Diisi tanda tangan dan nama lengkap pejabat penerima.
(58) Diisi nama dan stempel kantor penerima.
(59) Diisi perkiraan alat angkut tiba di tempat tujuan pada hari ke ... setelah tanggal selesai keluarnya BKC.
(60) Diisi nomor buku rekening barang kena cukai.
(61) Diisi nomor buku rekening kredit.
(62) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat bea dan cukai.
(63) Diisi NIP pejabat bea dan cukai.
(64) Diisi catatan hasil pemeriksaan/penyegelan BKC yang akan dikeluarkan.
(65) Diisi jenis dan nomor segel.
(66) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
(67) Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (66) adalah pejabat bea dan cukai).
(68) Diisi catatan hasil pengeluaran dari tempat asal
(69) Diisi jenis alat angkut.
(70) Diisi nomor polisi/voyage/flight.
(71) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
(72) Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (71) adalah pejabat bea dan cukai).
(73) Diisi catatan hasil pemeriksaan pemasukan BKC di tempat tujuan/penimbunan terakhir.
(74) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
(75) Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (74) adalah pejabat bea dan cukai).
(76) Diisi catatan hasil pemeriksaan sebelum pemuatan (khusus untuk tujuan ekspor).
(77) Diisi nomor dokumen ekspor.
(78) Diisi tanggal dokumen ekspor.
(79) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
(80) Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (79) adalah pejabat bea dan cukai).
(81) Diisi catatan hasil pemeriksaan di pelabuhan singgah terakhir (khusus untuk tujuan ekspor).
(82) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/pejabat bea dan cukai.
(83) Diisi NIP pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di (82) adalah pejabat bea dan cukai).
(84) Diisi catatan bendaharawan Kantor yang mengawasi tempat tujuan/pelabuhan muat.
(85) Diisi nomor buku rekening.
(86) Diisi nomor buku pengawasan.
(87) Diisi nomor dan tanggal surat pengantar.
(88) Diisi nomor dan tanggal berita acara pemusnahan/pengolahan kembali.
(89) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat bea dan cukai.
(90) Diisi NIP pejabat bea dan cukai.
(91) Diisi nama Kantor.
(92) Diisi kode Kantor.
(93) Diisi nomor halaman.
(94) Diisi nomor pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(95) Diisi tanggal pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(96) Diisi nomor pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(97) Diisi tanggal pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5).
(98) Diisi nomor urut uraian barang.
(99) Diisi rincian jumlah, jenis merk, dan nomor kolli.
(100) Diisi uraian jenis barang secara lengkap.
(101) Diisi jumlah dan jenis satuan barang.
(102) Diisi HJE/HJP dalam rupiah.
(103) Diisi tarif cukai.
(104) Diisi jumlah cukai dalam rupiah.
(105) Diisi jumlah devisa dalam Dollar Amerika.
(106) Diisi keterangan/informasi lainnya.
(107) Diisi tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha.





MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN XVI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 109/PMK.04/2010
TENTANG : TATA CARA PEMBEBASAN CUKAI


LAPORAN BULANAN PEMASUKAN DAN PENJUALAN BARANG KENA CUKAI
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI DI TOKO BEBAS BEA
BULAN : .............(1)........... TAHUN ............(2)........

Nama Perusahaan TBB : ............................(2)...............................
Alamat : ............................(3)...............................
NPPBKC : ............................(4)...............................
Kantor Yang Mengawasi : ............................(5)...............................

No Jenis
BKC		 Merek
BKC		 Jenis
HT/Gol.
MMEA		 Isi Kemasan Saldo Awal Pemasukan Asal
BKC		 Pengeluaran/Penjualan Saldo Akhir
Batang/
gram		 Liter Pak/Bks Botol/
Kaleng		 Pak/Bks Botol/
Kaleng 		Pak/Bks Botol/Kaleng Pak/Bks Botol/
Kaleng



(6)


 (7) (8) (9) (10) (10) (11) (11) (126) (12) (13) (14) (14) (15) (15)



Mengetahui,
Pejabat Bea dan Cukai



(............(16)............)
NIP........(16).............		 ..........(17)..........,...............(17)..............
Pengusaha TBB



(..............(18)..................)
................(18)..................

 

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PEMASUKAN DAN PENJUALAN BARANG KENA CUKAI
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI DI TOKO BEBAS BEA

(1) Diisi bulan dan tahun pelaporan
(2) Diisi nama perusahaan Toko Bebas Bea (TBB).
(3) Diisi alamat lengkap perusahaan TBB.
(4) Diisi NPPBKC perusahaan TBB.
(5) Diisi kantor yang mengawasi misalnya ” Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A1 Jakarta”.
(6) Diisi nomor urut.
(7) Diisi jenis barang kena cukai misalnya MMEA atau Hasil Tembakau.
(8) Diisi merek secara rinci barang kena cukai misal Jack Daniels, corona beer.
(9) Diisi jenis hasil tembakau atau golongan MMEA.
(10) Diisi isi kemasan.
(11) Diisi saldo awal barang kena cukai.
(12) Diisi pemasukan barang kena cukai.
(13) Diisi asal barang kena cukai misalnya dari TBB dari KPPBC Soekarno Hatta atau importir.
(14) Diisi pengeluaran/penjualan barang kena cukai.
(15) Disi saldo akhir barang kena cukai.
(16) Diisi nama dan NIP serta tandatangan Pejabat Bea dan Cukai yang mengawasi.
(17) Diisi tempat dan tanggal pembuatan laporan.
(18) Diisi tanda tangan dan nama lengkap pengusaha TBB.





MENTERI KEUANGAN,

ttd,-

SRI MULYANI INDRAWATI