LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 188/PMK.04/2010
TENTANG : IMPOR BARANG YANG DIBAWA OLEH PENUMPANG, AWAK SARANA PENGANGKUT, PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ........
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI ........................

KARTU IDENTITAS LINTAS BATAS
Nomor : ............................

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Pas Lintas Batas/Paspor :
Nomor KTP :
Jumlah orang dalam keluarga yang memperoleh KILB :




Pas Foto
3 x 4










Berlaku s.d. tanggal

..........., ................................. 20 ....

         Kepala Kantor



        Nama
        NIP





MENTERI KEUANGAN

ttd

AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA BIRO UMUM
     ub.
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd

GIARTO
NIP 195904201984021001








LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 188/PMK.04/2010
TENTANG : IMPOR BARANG YANG DIBAWA OLEH PENUMPANG, AWAK SARANA PENGANGKUT, PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ........
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI ........................

BUKU PAS BARANG LINTAS BATAS

Nama : ..........................
Nomor KILB : ..........................

Bulan : ...........................
Tanggal Uraian Barang Berat Brutto
(Kg)		 Nilai
Pabean		 Keterangan
Jumlah Jenis
































       


Keterangan :
*) diisi antara lain :		       
  • Ringkasan Hasil Pemeriksaan
  • Penetapan oleh Pejabat Bea dan Cukai tentang tarif dan nilai pabean
  • Jumlah bea masuk dan pajak dalam rangka impor






MENTERI KEUANGAN

ttd

AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA BIRO UMUM
     ub.
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd

GIARTO
NIP 195904201984021001








LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 188/PMK.04/2010
TENTANG : IMPOR BARANG YANG DIBAWA OLEH PENUMPANG, AWAK SARANA PENGANGKUT, PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI ........
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI ........................

NOTA PEMERIKSAAN
Nomor   :                          
Tanggal :                          



Nomor KILB : .......................














Pejabat Bea dan Cukai,



Nama
NIP





MENTERI KEUANGAN

ttd

AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA BIRO UMUM
     ub.
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd

GIARTO
NIP 195904201984021001








LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 188/PMK.04/2010
TENTANG : IMPOR BARANG YANG DIBAWA OLEH PENUMPANG, AWAK SARANA PENGANGKUT, PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN


[kop surat dari yang bersangkutan]

Tanggal .........................
Hal : Permohonan untuk Melakukan
Kegiatan Kepabeanan di Wilayah
Kerja Kantor .............
Yth : ..................................
..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
NPWP : .....................................................
Alamat : .....................................................
Nomor Pokok PPJK : .....................................................
Izin PJT No./Tgl : .....................................................

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat persetujuan melakukan kegiatan kepabeanan di bidang usaha jasa titipan di wilayah kerja Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai .......................

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.



Pemohon



(nama jelas)





MENTERI KEUANGAN

ttd

AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA BIRO UMUM
     ub.
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd

GIARTO
NIP 195904201984021001








LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 188/PMK.04/2010
TENTANG : IMPOR BARANG YANG DIBAWA OLEH PENUMPANG, AWAK SARANA PENGANGKUT, PELINTAS BATAS, DAN BARANG KIRIMAN


KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI .......................
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI ........................

Jalan ..................
..........................		 Telepon
Faksimili		 : ................
: ................


Nomor : Tanggal ........................
Sifat :
Lampiran :
Hal : Persetujuan melakukan kegiatan Kepabeanan
a.n. Perusahaan Jasa Titipan

Yth : ....................
        ...................


Menunjuk surat Saudara Nomor :................ tanggal .................... hal .....................dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan Saudara untuk melakukan kegiatan kepabeanan di bidang usaha Jasa Titipan di wilayah kerja Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai .........................dapat di setujui dengan syarat mempertaruhkan jaminan tunai/bank pada Bendaharawan Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ...........sebesar Rp ............(..................).

Demikian untuk dimaklumi



Kepala Kantor,



Nama
NI
Tembusan Yth.:
1.  Direktur Teknis Kepabeanan.
2.  Kepala Kantor Wilayah ..........





MENTERI KEUANGAN

ttd

AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA BIRO UMUM
     ub.
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd

GIARTO
NIP 195904201984021001