LAMPIRAN 
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 18/PMK.03/2011
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 76/PMK.03/2010 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN PERMINTAAN KEMBALI PAJAK PERTAMBAHAN NILAI BARANG BAWAAN ORANG PRIBADI PEMEGANG PASPOR LUAR NEGERI


NOTA PERSETUJUAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI
VAT REFUND APPROVAL NOTICE

Nama sesuai Paspor/
Name as In Passport
:
Tanggal/Date :
Nomor Paspor/
Passport Number
 :
Nomor Permohonan/
VAT Refund Number		 :
Pengembalian Melalui/
Refund through		 :
 
Tunai/Cash
 
Transfer/Transfer
Alamat Surat Elektronik
Email Address		 :

Transfer melalui/please 
Nama Bank/Bank Name   :  ....................................................
Mata Uang/Currency        : ....................................................
No. Rekening                   :
                               
Jumlah Yang Dimohon/   :
Applied Amount
 Rp. ...................
Jumlah Yang Dikembalikan/Refund Amount
 PPN/VAT
Awal/Beginning Amount Menjadi/To be Amount
Nomar Faktur/Tax  :
Invoice No.               ................................
Rp ..........................
Rp ..........................
Total Yang Dapat Dikembalikan /Total Refundable   Rp .......................... Rp ..........................

Setuju dikembalikan sebesar Rp.5.000.000.00 *)
Agree for refund amount Rp. 5.000.000.00*)
 Rp. ...................



Tanda Tangan Orang Pribadi/
Tourist signature




Nama Orang Pribadi/
Tourist Name
 Tanda Tangan Petugas Konter Pemeriksa/
Verification Counter Officer Signature




Nama
NIP		 Tanda Tangan Petugas Konter Pembayaran/
Payment Counter Officer Signature




Nama
NIP

*) di isi/tercetak dalam hal pengembalian lebih dari Rp. 5.000.000,00 tetapi menghendaki dikembalikan Rp 5.000.000,00
*) filled in when the VAT Refund is more than Rp. 5.000.000,00 but the tourist wants refund only Rp 5.000.000,00 in cash







Salinan sesuai dengan aslinya,
KEPALA BIRO UMUM
      u.b
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

ttd.

GIARTO
NIP 195904201984021001		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO


Dokumen ini dibuat secara spesifik untuk www.ortax.org