LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR	:	1006/KMK.04/1985

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
INSPEKSI IURAN PEMBANGUNAN DAERAH
........................................................

No. KOHIR	:	........................................	Alamat Obyek	:	........................................
Nama Subyek Pajak	:	........................................	Desa/Kelurahan	:	........................................
Alamat Subyek Pajak	:	........................................	Kecamatan	:	........................................
NPWP	:	........................................	Kabupaten/Kodya	:	........................................

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN .........

OBYEK PAJAK

LUAS

KELAS

TARIF

PAJAK YANG TERUTANG

1

2

3

4

5

Rp. ............................................
Rp. ............................................
Rp. ............................................
Rp. ............................................

Perhatian :

Surat Pemberitahuan Pajak Terutang ini harus dilunasi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak tanggal diterimanya. (Pasal 11 ayat (1) UU No. 12 Th 1985)

Denda (Pasal 7 UU No. 6 Th 1983)

Rp. ............................................
Rp. ............................................

JUMLAH TAGIHAN                                    Rp. ............................................
(...............................................................................................................)

Pembayaran (Diisi oleh Petugas)

............................... tgl,

Tanggal	Rp	Sisa	Penerima
			Nama	Tanda Tangan

KEPALA INSPEKSI IPEDA

(                                            )
NIP. .....................................

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR	:	1006/KMK.04/1985

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
INSPEKSI IURAN PEMBANGUNAN DAERAH
........................................................

No. KOHIR	:	........................................	Alamat Obyek	:	........................................
Nama Subyek Pajak	:	........................................	Desa/Kelurahan	:	........................................
Alamat Subyek Pajak	:	........................................	Kecamatan	:	........................................
			Kabupaten/Kodya	:	........................................

SURAT KETETAPAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN

OBYEK PAJAK

LUAS

KELAS

TARIF

PAJAK YANG TERUTANG

Rp. ............................................

Perhatian :

Surat Ketetapan Pajak ini harus dilunasi 1 (satu) bulan sejak di terima (Pasal 11 ayat (2) UU. No. 12 Tahun 1985)

Denda (Pasal 7 UU No. 6 Th 1983)
Kenaikan 25% (Pasal 10 ayat (3) UU No. 12 Tahun 1985)

Rp. ............................................

Rp. ............................................

JUMLAH TAGIHAN                                    Rp. ............................................
(...............................................................................................................)

Pembayaran (Diisi oleh Petugas)

................... tgl, ....................

Tanggal	Rp	Sisa	Penerima
			Nama	Tanda Tangan

KEPALA INSPEKSI IPEDA

(                                            )
NIP. .....................................

LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR	:	1006/KMK.04/1985

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
INSPEKSI IURAN PEMBANGUNAN DAERAH
........................................................

No. KOHIR	:	........................................	Alamat Obyek	:	........................................
Nama Subyek Pajak	:	........................................	Desa/Kelurahan	:	........................................
Alamat Subyek Pajak	:	........................................	Kecamatan	:	........................................
			Kabupaten/Kodya	:	........................................

SURAT TAGIHAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN ...........

Pokok Pajak yang harus dibayar			Rp. ...........................			Perhatian :	Surat Tagihan Pajak ini harus dilunasi dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal diterbitkan (Pasal 9 ayat (3) Undang-undang No.6 Tahun 1983)
Telah dibayar			Rp. ...........................
Kurang dibayar			Rp. ...........................
Sanksi yang harus dibayar Pasal 11 ayat (4) UU. No. 12 Tahun 1985 Denda = 10% x ............ x Rp. ....................... = Rp. ....................... (......................................................................................................)
Pembayaran (Diisi oleh Petugas)							............................... tgl,
Tanggal	Rp	Sisa		Penerima			KEPALA INSPEKSI IPEDA (                                           ) NIP. .....................................
				Nama	Tanda Tangan