(Vide
SE-37/PJ.34/1985 tanggal 30 April 1985)
LAMPIRAN KE: ...... RL NO : .........
|
NO |
Nama/alamat |
Uang
Jaminan |
Tanda
Terima dan Nama jelas penerima |
|
|
Diterima |
Dikembalikan |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
............... |
Rp
.............. |
Rp
.............. |
1. |
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
2. |
............... |
Rp
.............. |
Rp
.............. |
2. |
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
3. |
............... |
Rp
.............. |
Rp
.............. |
3. |
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
4. |
............... |
Rp
.............. |
Rp
.............. |
4. |
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
5. |
............... |
Rp
.............. |
Rp
.............. |
5. |
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
............... |
||||
|
|
Jumlah |
Rp
............... |
Rp
............... |
Rp
............... |
|
Mengetahui: (
............... )
|
(
............... )
|
Petunjuk pengisian :
|
1. |
Nomor urut dapat diteruskan
sesuai kebutuhan. |
|
2. |
Lajur 2 diisi nama/alamat
lengkap. |
|
3. |
Lajur 3 diisi dengan jumlah
jaminan yang diterima. |
|
4. |
Lajur 4 diisi dengan jumlah
jaminan yang dibayarkan kembali. |
|
5. |
Lajur 5 diisi dengan tanda
tangan penerima uang jaminan disertai nama jelas. |
|
6. |
x) Diisi dengan jumlah sisa
uang yang dikompensasikan dengan pembayaran sehingga ( 3-4=5). |