DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar ke-1	:	untuk Inspeksi Pajak
Lembar ke-2	:	untuk arsip pemohon

PERMOHONAN PENANGGUHAN PEMBAYARAN
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

Nama Pengusaha Kena Pajak

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

No. Pengukuhan

:

.........................................................................

NPWP

:

dengan ini mohon dapat diberikan Surat Penangguhan Pembayaran Pajak Pertambahan Nilai, berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 827/KMK.04/1984 tanggal 9 Agustus 1984 untuk pembelian/impor mesin yang mempunyai hubungan langsung dengan proses menghasilkan Barang Kena Pajak/pelaksanaan Jasa Kena Pajak, sebagai berikut :

No.		Nama, merk, type mesin	Kwantum	Harga Jual/CIF	Keterangan
Terlampir disampaikan :
a.	Dokumen impor (No. L/C, Invoice, B/L, KPP)
b.	Perjanjian jual beli atas pembelian di dalam negeri.

(Coret yang tidak perlu).

UNTUK DINAS Diterima tgl. ............................... Petugas, (...................................)

..................., ............................ Pemohon, (                                   )

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 1

:

Untuk Penjual, melalui Pemohon

SURAT KETERANGAN PENANGGUHAN PEMBAYARAN PAJAK

PERTAMBAHAN NILAI ATAS PEMBELIAN MESIN-MESIN DI DALAM NEGERI

NOMOR :                 /WPJ                          /KJ                               /19...

Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa kepada :

Nama Pengusaha Kena Pajak

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

No. Pengukuhan

:

.........................................................................

NPWP

:

diberikan PENANGGUHAN PEMBAYARAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI atas pembelian mesin-mesin di dalam negeri sebagai berikut :

No.

Nama, merk, type mesin

Kwantum

Harga Jual/CIF

Keterangan

Atas pembelian mesin-mesin tersebut diatas pungutan Pajak Pertambahan Nilainya ditangguhkan, dengan syarat bahwa pembeliannya di dalam negeri dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan.

Diisi oleh PKP Penjual Surat Keterangan ini telah dipergunakan tanggal : ...................... Faktur Pajak No. .............. Tgl ................... Penjual, (                                ) NIP. :

..................., ............................ A/n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK        KEPALA INSPEKSI PAJAK, (                                            )         NIP. :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 1

:

Untuk Dit.Jen. Bea Cukai, melalui Pemohon

SURAT KETERANGAN PENANGGUHAN PEMBAYARAN PAJAK
PERTAMBAHAN NILAI ATAS IMPOR
NOMOR :                 /WPJ                          /KI                               /19...

Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa kepada :

Nama Pengusaha Kena Pajak

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

No. Pengukuhan

:

.........................................................................

NPWP

:

diberikan PENANGGUHAN PEMBAYARAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI atas impor mesin-mesin sebagai berikut :

No.

Nama, merk, type mesin

Kwantum

CIF

Keterangan

Atas pembelian mesin-mesin tersebut diatas pungutan Pajak Pertambahan Nilainya ditangguhkan, dengan syarat bahwa impornya dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan.

Diisi oleh PKP Penjual Surat Keterangan ini telah dipergunakan tanggal : ...................... PPUD No. .............. Tgl ................... Bendaharawan Dirjen. Bea Cukai, (                                ) NIP. :

..................., ............................ A/n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK        KEPALA INSPEKSI PAJAK, (                                            )         NIP. :