Lampiran

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor	:	267/KMK.01/1988
Tanggal	:	29 Februari 1988

SURAT PERMOHONAN RESTITUSI

PPn BM MINI BUS/MOBIL PICK UP

.......................................19................
Nomor	:
Lampiran	:	2/3 (dua/tiga)	Kepada Yth. :
Hal	:	Permohonan restitusi PPn BM Mini Bus/Mobil Pick up. *)	BAPAK KEPALA INSPEKSI PAJAK ................................................ di .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
N.P.W.P	:
Alamat Kantor	:
Rumah	:
Nomor Telepon	:

bersama ini memohon pengembalian (restitusi) PPn BM Mini Bus/Mobil Pick up yang telah kami bayar data atas :

-	Jenis mobil	:	Mini Bus/Pick up 8 *)
-	Merek mobil	:
-	Type mobil	:
-	Tahun	:
-	Nomor Mesin	:
-	Nomor Rangka	:
-	Nomor BPKP	:
-	Jumlah PPn BM	:

Adapun permohonan ini kami ajukan karena : *)

1.	Mini Bus tersebut sesuai dengan izin pihak Kepolisian R.I./DLLAJR berpenumpang lebih dari 10 orang (termasuk pengemudi).
2.	Mini Bus tersebut kami gunakan untuk angkutan umum dengan plat nomor kuning.
3.	Mobil Pick up tersebut tidak kami ubah (modifikasi) menjadi Mini Bus (surat pernyataan terlampir).

Selanjutnya sebagai kelengkapan dari permohonan kami, terlampir kami sampaikan. *)

1.	Copy BPKB dan STNK Mini Bus/Pick up yang bersangkutan.
2.	Bukti pungutan PPn BM
3.	Surat Pernyataan tidak akan mengubah model Pick up menjadi Mini Bus.

Demikian permohonan kami dan atau kebijaksanaan Bapak, terlebih dahulu kami haturkan terima kasih.

Hormat kami

Pemohon,

(...........................................)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUBAH MOBIL PICK UP MENJADI MINI BUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
N.P.W.P	:
Alamat Kantor	:
Rumah	:
Nomor Telepon	:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan mengubah dengan alasan apapun juga mobil pick up sebagaimana tersebut dalam surat permohonan kami untuk meminta restitusi PPn BM Nomor .....................................................................tanggal ................... menjadi Mini Bus.

Apabila pernyataan ini tidak kami penuhi, maka kami bersedia untuk menyetorkan kembali ke Kas Negara PPn BM yang telah kami terima beserta sanksi-sanksinya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan perpajakan yang berlaku.

Demikian pernyataan kami agar yang berkepentingan maklum.

..........................19............

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 1.000,-

(........................................)

MENTERI KEUANGAN

ttd

RADIUS PRAWIRO