BERITA ACARA

HASIL PENDATAAN OBYEK PBB

KELURAHAN/DESA	:	…………………………………………
KECAMATAN	:	…………………………………………
KAB/KODYA DATI II	:	…………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

1.	…………………………………………
2.	…………………………………………
3.	…………………………………………

Selaku Perugas Pendataan PBB pada tanggal : ………………………… s/d …………………………………… 19……… telah melakukan pendataan obyek PBB di wilayah Kelurahan/Desa ………………………………/Kep ………………………………/Dati II ……………………… dengan cara mencocokkan data.

DHPP (rekap) dengan keadaan dilapangan, menyampaikan SPOP atau mengisi SPOP kolektif diperoleh sebagai berikut :

Jumlah obyek dalam 1 Desa/Kelurahan :				……………………………… WP

Terdiri dari :
a.	Datanya cocok tidak berubah	:	………………………………………… WP
b.	Datanya berubah …………………………	:	………………………………………… WP
c.	Data baru ……………………………………	:	………………………………………… WP
				……………………………… WP

Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

		…………………………………, tanggal ……………………………………
Kepala Kelurahan/Desa ………		Petugas Pendataan Obyek Pajak
	1.	…………………………… (……………………………………)
	2.	…………………………… (……………………………………)
	3.	…………………………… (……………………………………)
(……………………………………)

KELURAHAN/DESA	:	…………………………………………
KAB/KODTAMADYA	:	…………………………………………
DAERAH TK II	:	…………………………………………

NOP

D A T A L A M A

SEBAB TERJADINYA KASUS

D A T A B A R U

KETERANGAN

Letak Objek

Nomor

Luas Objek Pajak

Subyek WP

Letak Objek

Nomor

Luas Objek Pajak

Subyek WP

No. Jln & No. SPT

SPPT

Tanah

Bangunan

Nama

Alamat