Lampiran
SE-13/PJ.412/1990
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
______________________________________
LAPORAN
BULANAN
PELAKSANAAN FISKAL LUAR NEGERI
DARAT/LAUT/UDARA
|
1. |
Tanda Bukti Pembayaran Fiskal
Luar Negeri (TBPFLN). |
||||
|
|
a. |
Diterima TBPFLN |
seri nomor awal |
: |
.......................................... |
|
|
|
seri nomor akhir |
: |
.......................................... |
|
|
|
|
banyaknya |
: |
..........................................set |
|
|
|
b. |
Dikeluarkan (daftar terlampir) |
|
: |
..........................................set |
|
|
|
|
sisa |
: |
..........................................set |
|
|
c. |
Diterima TBPFLN |
seri nomor awal |
: |
.......................................... |
|
|
|
seri nomor akhir |
: |
.......................................... |
|
|
2. |
Surat setoran Pajak (bentuk
KP.PDIP.5.1) sebagai Surat Keluaran Fiskal luar Negeri |
: |
...........................................orang |
||
|
3. |
Surat Keterangan Bebas Fiskal
Luar Negeri (SKBFLN) |
||||
|
|
a. |
Diterima TBPFLN |
seri nomor awal |
: |
.......................................... |
|
|
|
seri nomor akhir |
: |
.......................................... |
|
|
|
|
banyaknya |
: |
..........................................set |
|
|
|
b. |
Dikeluarkan (daftar terlampir) |
|
: |
..........................................set |
|
|
|
|
sisa |
: |
..........................................set |
|
|
c. |
Diterima TBPFLN |
seri nomor awal |
: |
.......................................... |
|
|
|
seri nomor akhir |
: |
.......................................... |
|
|
4. |
Jumlah uang diterima |
bulan ini |
: |
Rp.................................... |
|
|
|
Jumlah uang diterima |
s/d bulan lalu |
: |
Rp.................................... |
|
|
|
Jumlah uang diterima |
s/d bulan ini |
: |
Rp.................................... |
|
|
|
................................................ Kakanwil
/Kepala KPP.............. (..............................................) NIP. |