Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-36/PJ.41/1990
Tanggal	:	24 Desember 1990

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

....................................................

LAPORAN PELAKSANAAN HIMBAUAN

WAJIB PAJAK PERSEORANGAN

PPh TAHUN PAJAK 19....

KANTOR PELAYANAN PAJAK	:	________________________________
BULAN LAPORAN	:

Dalam Ribuan Rupiah

NOMOR	NAMA WAJIB PAJAK YANG DIHIMBAU	N P W P	JUMLAH PENGHASILAN KENA PAJAK		JUMLAH PAJAK TERHUTANG		KETERANGAN
			MENURUT SPT TAHUNAN Rp	MENURUT SPT PEMBETULAN Rp	MENURUT SPT TAHUNAN Rp	MENURUT SPT PEMBETULAN Rp
J U M L A H   B U L A N   I N I                JUMLAH S/D BULAN LALU                JUMLAH S/D BULAN INI

.............................., .............................. 199........

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ..........................

.....................................................

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	SE-36/PJ.41/1990
Tanggal	:	24 Desember 1990

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

....................................................

LAPORAN PELAKSANAAN HIMBAUAN

WAJIB PAJAK PERSEORANGAN

PPh TAHUN PAJAK 19....

KANTOR WILAYAH	:	________________________________
BULAN LAPORAN	:

Dalam Ribuan Rupiah

NOMOR	NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK	JUMLAH WAJIB PAJAK YANG		JUMLAH PENGHASILAN KENA PAJAK		JUMLAH PAJAK TERHUTANG		KETERANGAN
		DIHIMBAU	KENA PAJAK SPT PEMBETULAN	MENURUT SPT TAHUNAN Rp	MENURUT SPT PEMBETULAN Rp	MENURUT SPT TAHUNAN Rp	MENURUT SPT PEMBETULAN Rp
JUMLAH BULAN INI
JUMLAH S/D BULAN LALU
JUMLAH S/D BULAN INI

.............................., .............................. 199........

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ..........................

.....................................................