Jenis Pajak	......................................	DAFTAR PENGANTAR KEPUTUSAN PENGHAPUSAN	Nomor urut	..............
Tahun Pajak	......................................		Nomor dahulu	..............
Tahun Buku	......................................

HARAP KEPALA SEKSI PENAGIHAN DAN VERIFIKASI MEMPERHATIKAN SURAT-SURAT YANG BERSANGKUTAN TERSEBUT DI BAWAH INI :
BANYAKNYA	NOMOR SURAT KEPUTUSAN	JUMLAH PENGHAPUSAN
	JUMLAH SAMPAI SEKARANG

Kepala Seksi Penagihan dan verifikasi		Jumlah tersebut diatas ditetapkan pada
Tanda tangan	...................................	tanggal ......................
Tanggal	...................................	Dengan tulisan
		.......................................................................
		Kepala Kantor Pelayanan Pajak
		............................................

 Bentuk KP.RIKPA 4.42