Lampiran 1

Lampiran 1.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
......................................................... (1)
______________________________________________________________________________________________

................................19..... (4)

Nomor	:	(2)
Lampiran	:	(3)
Perihal	:	Pemberitahuan Hasil
		Pemeriksaan.

Kepada
Yth.
        .................................... (5)
        ....................................
        di- ________________ (6)

Sesuai dengan surat Perintah Pemeriksaan Pajak :

Nomor	:	(7)
Tanggal	:	(8)

bersama ini terlampir disampaikan kepada Saudara hasil pemeriksaan sebagaimana yang kami uraikan dalam lampiran surat ini dan bilamana terdapat hal-hal yang kurang jelas atau Saudara mempunyai pendapat lain, maka Saudara dapat menghubungi kami untuk bersama-sama membahasnya.

Mengingat hasil pemeriksaan tersebut berkaitan dengan kewajiban pajak yang harus Saudara laksanakan, maka kepada Saudara diberikan kesempatan untuk memberikan tanggapan secara tertulis kepada kami disertai dengan data, bukti, dokumen yang mendukungnya dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya surat ini.

Apabila Saudara menyetujui seluruh koreksi, diminta agar Saudara menanda tangani Lembar Pernyataan Persetujuan yang disampaikan bersama-sama dengan Surat Pemberitahuan ini dan mengirimkan kembali kepada kami dalam jangka waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimannya surat ini.

Bilamana dalam waktu yang telah kami sebutkan di atas, tanggapan sebagaimana yang kami harapkan tidak dapat Saudara berikan, maka hasil pemeriksaan tersebut dianggap telah Saudara setujui dan selanjutnya akan kami lakukan penghitungan besarnya kewajiban pajak Saudara.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

...................................................... (9)

__________________________ (10)
NIP.

PETUNJUK PENGISIAN : FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN

Angka	1.	:	diisi dengan nama dan alamat unit yang melaksanakan pemeriksaan.
	2.	:	diisi dengan nomor urut berdasarkan pengadministrasian pada buku register surat keluar.
	3.	:	diisi dengan banyak lampiran yang diperlukan.
	4.	:	diisi dengan nama kota, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya surat ini.
	5.	:	diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan dikirim surat ini.
	6.	:	diisi dengan alamat Wajib Pajak.
	7.	:	diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan.
	8.	:	diisi dengan tanggal surat Perintah Pemeriksaan diterbitkan.
	9.	:	diisi dengan nama Unit yang melakukan pemeriksaan.
	10.	:	diisi dengan tanda tangan, nama dan NIP Pejabat yang berwenang. Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Unit Pemeriksaan dan Penyidik Pajak, pemberitahuan ditanda tangani oleh Kepala Unit Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak. Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Direktorat Jenderal Pajak, pemberitahuan ditanda tangani oleh Direktur Pemeriksaan Pajak. Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh team gabungan Direktorat Jenderal Pajak dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembanguan, pemberitahuan ditanda tangani oleh Supervisor team yang bersangkutan.

POS-POS YANG DIKOREKSI SERTA PENJELASANNYA
TAHUN : ............................... (1)

No. Urut

Uraian

JUMLAH KOREKSI

DASAR DILAKUKANNYA KOREKSI

(2)

(3)

(4)

(5)

Jakarta, .................................
PEMERIKSA

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR POS-POS YANG DIKOREKSI
SERTA PENJELASANNYA

1.	:	diisi dengan tahun pajak yang diperiksa
2.	:	diisi dengan nomor urut pos-pos yang dikoreksi.
3.	:	diisi dengan nama pos-pos yang dikoreksi.
4.	:	diisi dengan angka koreksi dalam rupiah.
5.	:	diisi secara jelas, terinci, ringkas dan didukung alasan-alasan dengan bukti yang cukup tentang adanya penyimpangan serta mencantumkan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang mendasari koreksi tersebut.

Lampiran 2.

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

Sehubungan dengan Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor : ...................................... (1) tanggal ............................ (2), saya :

N a m a	:	(3)
J a b a t a n	:
A l a m a t	:

dalam hal ini bertindak selaku :

Diri sendiri

Wakil kuasa dari Wajib Pajak :

N a m a

NPWP

(4)

A l a m a t

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, menyetujui seluruh hasil pemeriksaan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan mengenai hasil pemeriksaan pajak ini saya buat dan saya tandatangani untuk dipergunkan sebagaiman mestinya.

		.................................... (5) Hormat Saya,
		Materai Rp 1000.00
		.................................... (6)
*	Probuk akhir supaya dicantumkan

PETUNJUK PENGISIAN

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

ANGKA	1.	Diisi nomor agenda keluar pemberitahuan tersebut.
	2.	Diisi tanggal keluar pemberitahuan tersebut.
	3.	Diisi nama, jabatan dan alamat Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.
	4.	Diisi nama, NPWP dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
	5.	Diisi nama terang dan ditanda tangani oleh Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.

Lampiran 3

TANDA TERIMA

Yang bertanda tangan di bawah ini
	N a m a	:	(2)
	J a b a t a n	:
	A l a m a t	:
telah menerima Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan dan Lembar Pernyataan Persetujuan mengenai :
	Nama Wajib Pajak	:	(3)
	N P W P	:
	A l a m a t	:
yang diperiksa sesuai dengan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor ............................................. (4) tanggal ..........................(5).

........................,.....................19...... (6)

Yang menerima,

.................................... (7).

PETUNJUK PENGISIAN :
TANDA TERIMA

ANGKA	1.	Diisi dengan nama dan alamat unit yang memeriksa.
	2.	Diisi dengan nama, jabatan dan alamat yang bersangkutan.
	3.	Diisi dengan nama, NPWP dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
	4.	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan.
	5.	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
	6.	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun saat ditanda tanganinya Tanda Terima ini.
	7.	Diisi dengan nama terang dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan.

Lampiran 4

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.................................................................... (1)

_____________________________________________________________________________________________

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini .............................. (2) Tanggal .................................(3) bulan ......................(4) Tahun ......................... (5) bertempat di ...................................... (6) Kami :

	N A M A	N I P	J A B A T A N (7)
1.	........................................................................	....................................	..........................................................
2.	........................................................................	....................................	..........................................................
3.	........................................................................	....................................	..........................................................

Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : ......................... Tanggal .......................... (8) telah melakukan pemeriksaan terhadap :

NAMA	:	.................................................................................................................. (9)
NPWP	:	..................................................................................................................

Dan memberitahukan serta menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Wajib Pajak yang diperiksa yang diwakili oleh :

NAMA	:	.................................................................................................................. (10)
JABATAN	:	..................................................................................................................

Berupa pos-pos yang dikoreksi sebagaimana tersebut pada lampian Berita Acara ini.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *)		Pemeriksa,
.................................................... (11)		.................................... (13)
................................................... (12)		NIP.
NAMA
Mengetahui :
kepala		..................................... (14)
.................................................. (16)		NIP.
................................................. (17)		..................................... (15)
NIP.		NIP.
*)	Coret yang tidak perlu.

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

ANGKA	1.	:	diisi dengan nama dan alamat Unit yang melakukan pemeriksaan.
	2.	:	diisi dengan nama hari saat ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	3.	:	diisi dengan tanggal ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	4.	:	diisi dengan bulan ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	5.	:	diisi dengan tahun ditanda tangani Berita Acara ini.
	6.	:	diisi dengan alamat dimana Berita Acara ini ditanda tangani.
	7.	:	diisi dengan nama, NIP dan jabatan dari Pemeriksa pada Unit yang memeriksa.
	8.	:	diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
	9.	:	diisi dengan nama dan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
	10.	:	diisi dengan nama dan jabatan yang mewakili/kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.
	11.	:	diisi dengan nama perusahaan/Wajib Pajak yang diperiksa.
	12.	:	diisi dengan tanda tangan dan nama Wakil/Kuasa dari Perusahaan/Wajib Pajak yang diperiksa.
	13,14,15.	:	diisi dengan tanda tangan, nama dan NIP dari Pemeriksa.
	16.	:	diisi dengan nama Unit yang memeriksa.
	17.	:	diisi dengan tanda tangan, nama dan NIP dari Kepala Unit yang memeriksa.

POS-POS YANG DIKOREKSI	M E N U R U T		JUMLAH KOREKSI	WAJIB PAJAK		PEMERIKSAAN
POS-POS YANG DIKOREKSI	SPT/WP	PEMERIKSA	JUMLAH KOREKSI	SETUJU/TIDAK SETUJU	TANDA TANGAN	SETUJU/TIDAK SETUJU	TANDA TANGAN
(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *)		......................................... (10)
		PEMERIKSA
.........................................) (16)
		..................................... (11)
		NIP.
Mengetahui :
kepala
.................................................. (14)		..................................... (11)
		NIP.

................................................. (15)
NIP.
*)	Coret yang tidak perlu.

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

ANGKA	1.	:	diisi dengan nomor urut pos-pos yang dikoreksi.
	2.	:	diisi nama pos-pos atau perkiraan-perkiraan yang dikoreksi oleh Pemeriksa, yang dikutip dari Kertas Kerja Pemeriksaan atau konsep Laporan Pemeriksaan.
	3.	:	diisi dengan jumlah rupiah pos-pos atau perkiraan-perkiraan menurut Wajib Pajak (yang tercantum dalam SPT).
	4.	:	diisi dengan jumlah rupiah pos-pos atau perkiraan-perkiraan menurut hasil pemeriksaan.
	5.	:	diisi dengan jumlah rupiah yang merupakan hasil koreksi Pemeriksa (selisih antara angka menurut Wajib Pajak dan menurut Pemeriksa).
	6.	:	diisi dengan penjelasan setuju/tidak setuju dari Wajib Pajak.
	7.	:	diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak.
	8.	:	diisi dengan penjelasan setuju/tidak setuju dari Pemeriksa.
	9.	:	diisi dengan tanda tangan Pemeriksa.
	10.	:	diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun dilakukan Hasil Pemeriksaan.
	11,12,13.	:	diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan Pemeriksa yang melakukan Pemeriksaan.
	14.	:	diisi dengan nama Unit yang memeriksa.
	15.	:	diisi dengan nama, jabatan dan NIP dan tanda Kepala Unit yang memeriksa.
	16.	:	diisi dengan tanda tangan dan nama wakil/kuasa dari perusahaan/Waib Pajak yang diperiksa.

PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

ANGKA	1.	:	diisi dengan nomor urut pos-pos yang dikoreksi.
	2.	:	diisi nama pos-pos atau perkiraan-perkiraan yang dikoreksi oleh Pemeriksa, yang dikutip dari Kertas Kerja Pemeriksaan atau konsep Laporan Pemeriksaan.
	3.	:	diisi dengan jumlah rupiah pos-pos atau perkiraan-perkiraan menurut Wajib Pajak (yang tercantum dalam SPT).
	4.	:	diisi dengan jumlah rupiah pos-pos atau perkiraan-perkiraan menurut hasil pemeriksaan.
	5.	:	diisi dengan jumlah rupiah yang merupakan hasil koreksi Pemeriksa (selisih antara angka menurut Wajib Pajak dan menurut Pemeriksa).
	6.	:	diisi dengan penjelasan setuju/tidak setuju dari Wajib Pajak.
	7.	:	diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak.
	8.	:	diisi dengan penjelasan setuju/tidak setuju dari Pemeriksa.
	9.	:	diisi dengan tanda tangan Pemeriksa.
	10.	:	diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya Hasil Pemeriksaan.
	11,12,13.	:	diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan Pemeriksa yang melakukan pemeriksaan.
	14.	:	diisi dengan nama Unit yang memeriksa.
	15.	:	diisi dengan nama, jabatan dan NIP dan tanda tangan Kepala Unit yang memeriksa.
	16.	:	diisi dengan tanda tangan dan nama wakil/kurasa dari perusahaan/Wajib Pajak yang diperiksa.

PETUNJUK PENGISIAN :
FORMULIR PENGGILAN UNTUK MENANDATANGANI BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN.

ANGKA	1.	:	diisi dengan nama dan alamat unit yang memeriksa.
	2.	:	diisi dengan nomor urut berdasarkan pengadministrasian pada buku register surat keluar.
	3.	:	diisi dengan nama kota, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya surat panggilan ini.
	4.	:	diisi dengan nama Wajib Pajak yang dipanggil.
	5.	:	diisi dengan alamat Wajib Pajak.
	6.	:	diisi dengan nomor surat perintah pemeriksaan berdasarkan pengadministrasian buku pengawasan surat perintah pemeriksaan.
	7.	:	diisi dengan tanggal surat perintah pemeriksaan berdasarkan buku pengawasan surat perintah pemeriksaan.
	8.	:	diisi dengan nama hari saat Wajib Pajak dipanggil.
	9.	:	diisi dengan tanggal Wajib Pajak diminta untuk datang.
	10.	:	diisi dengan jam Wajib Pajak diminta untuk datang.
	11.	:	diisi dengan alamat diminta Wajib Pajak diminta untuk datang.
	12.	:	diisi dengan nama petugas pemeriksa.
	13.	:	diisi dengan nama Unit yang memeriksa.
	14.	:	diisi dengan nama, jabatan dan NIP Pejabat yang berwenang.

Lampiran 6

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.......................................................... (1)
_____________________________________________________________________________________________

BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini ............................. (2) tanggal .............................. (3) bulan ......................... (4) tahun 19 ...........................(5).

Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan.

Nomor	:	........................................................ (6)
Tanggal	:	........................................................ (7)

Kami :

No.	Nama dan NIP	Pangkat dan Gol.	Jabatan (8)
1.	..........................................................	........................................	...................................................
2.	..........................................................	........................................	...................................................
3.	..........................................................	........................................	...................................................
4.	..........................................................	........................................	...................................................

Yang ditugaskan melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak.

Nama	:	......................................................................
NPWP	:	......................................................................
Alamat	:	......................................................................

Telaha melakukan pemanggilan terhadap Wajib Pajak sebanyak tiga kali untuk menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan.

Ternyata Wajib Pajak tidak pernah datang memenuhi panggilan tanpa alasan apapun.

Team Pemeriksa
Ketua,

................................... (11)
NIP. .......................

Anggota

................................... (12)
NIP. ........................

Anggota

................................. (13)
NIP. .......................

Anggota

................................ (14)
NIP. ..................

Mengetahui :
Kepala

.................................... (15)

................................... (16)
NIP. ......................

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK

ANGKA	1.	:	diisi dengan nama dan alamat Unit yang melakuan pemeriksaan.
	2.	:	diisi dengan nama hari saat ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	3.	:	diisi dengan tanggal ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	4.	:	diisi dengan bulan ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	5.	:	diisi dengan tahun ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	6.	:	diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan.
	7.	:	diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
	8.	:	diisi dengan nama dan NIP, Pangkat dan Golongan, dan jabatan dari pemeriksapada Unit yang memeriksa.
	9.	:	diisi dengan nama, NPWP dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
	10.	:	diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun saat ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	11s/d 14		diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan Pemeriksa yang melakukan pemeriksaan.
	15.	:	diisi dengan nama Unit yang memeriksa.
	16.	:	diisi dengan nama, NIP dari tanda tangan Kepal Unit yang memeriksa.

Lampiran 7

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................ (1)
______________________________________________________________________________________________

BERITA ACARA PENOLAKAN PENANDA TANGANAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini ............................. (2) tanggal ........................... (3) bulan ............................ (4) tahun .................(5)19..........................berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan

Nomor	:	........................................................ (6)
Tanggal	:	........................................................ (7)

Kami :

No.	Nama dan NIP	Pangkat dan Gol.	Jabatan
1.	..........................................................	........................................	................................................... (8)
2.	..........................................................	........................................	...................................................
3.	..........................................................	........................................	...................................................
4.	..........................................................	........................................	...................................................

Yang ditugaskan melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	...................................................................... (9)
NPWP	:	......................................................................
Alamat	:	......................................................................

telah memberitahukan Hasil Pemeriksaan kepada Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili oleh :

Nama	:	......................................................................
Jabatan	:	......................................................................
Alamat	:	......................................................................

Wajib Pajak tidak bersedia dan menolak menanda tangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan.

Demikian Berita Acara Penolakan Penanda Tanganan Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini kami buat dengan sebenarnya.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *)		......................................... (11)
		Team Pemeriksa :
(........................................) (15)		Ketua,

		..................................... (12)
Mengetahui :		NIP.
kepala
.................................................. (16)		Anggota,

		..................................... (13)
................................................. (17)		NIP.
NIP.
*)	Coret yang tidak perlu.	Anggota,

		..................................... (14)
		NIP.

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR BERITA ACARA PENOLAKAN PENANDA TANGANAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

ANGKA	1.	:	diisi dengan nama dan alamat Unit yang melakukan pemeriksaan.
	2.	:	diisi dengan nama hari surat ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	3.	:	diisi dengan Tanggal ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	4.	:	diisi dengan bulan ditanda tanganinya Berita Acara ini
	5.	:	diisi dengan tahun ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	6.	:	diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan.
	7.	:	diisi dengan tanggal surat Perintah Pemeriksaan.
	8.	:	diisi dengan nam dan NIP, pangkat dan golongan, dan jabatan dari Pemeriksa pada Unit yang memeriksa.
	9.	:	diisi dengan nama, NPWP dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
	10.	:	diisi dengan nama, jabatan dan alamat yang diperiksa.
	11.	:	diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun saat ditanda tanganinya Berita Acara ini.
	12,13,14.	:	diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan Pemeriksa yang melakukan pemeriksaan.
	15.	:	diisi dengan nama dan tanda tangan yang mewakili Wajib Pajak.
	16.	:	diisi dengan nama Unit yang memeriksa.
	17.	:	diisi dengan tanda tangan, nama dan NIP dari Kepala Unit yang memeriksa.