DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................................................	Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
	Nomor	:	SE-07/PJ.43/1991
	Tanggal	:	30 Januari 1991

SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN CONTINUOUS FORM SEBAGAI
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 23

NOMOR : ........................................................

            Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................................................ dengan ini menerangkan bahwa kepada Wajib Pajak tersebut di bawah ini :

N a m a	:	.......................................................................................
N P W P	:	.......................................................................................
Alamat	:	.......................................................................................

diberikan persetujuan untuk menggunakan continuous form sebagai Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 23 sebanyak ........ (....................................................................................................) lembar dengan ketentuan bentuk dan isi dari continuous form tersebut sama dengan Formulir KP.PPh.4B.

            Surat Persetujuan ini berlaku untuk tahun pajak 19 .........................

.........................., ....................... 19.....

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

...........................................................

............................................

NIP. .....................................

Tembusan :

1.	Direktur Pajak Penghasilan
2.	Kepala Pusat PDIP
3.	Kepala Kantor Wilayah .................................

KP.PPh.3-31

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................................................			Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
			Nomor	:	SE-07/PJ.43/1991
			Tanggal	:	30 Januari 1991
Surat Persetujuan K P P  .......................................			Lembar ke-1 untuk			:	Wajib Pajak
Nomor	:	...............................................................	Lembar ke-2 untuk			:	K P P
Tanggal	:	...............................................................	Lembar ke-3 untuk			:	Pemotong Pajak

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 23

NOMOR : ........................................................

Nama Wajib Pajak	:	.......................................................................................
N P W P	:	.......................................................................................
Alamat	:	.......................................................................................

PENGHASILAN :		JUMLAH	PPh YANG DIPOTONG
1.	Bunga	:
2.	Dividen	:
3.	Royalty	:
4.	Sewa	:
5.	Imbalan lainnya	:	__________________________________
		JUMLAH  :

	.........................., ....................... 19.....
	PEMOTONG PAJAK :
	N a m a	:
	NPWP	:
	Cap dan
	Tanda tangan
PERHATIAN :
JUMLAH PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG DI ATAS MERUPAKAN ANGSURAN ATAS PAJAK PENGHASILAN YANG TERHUTANG UNTUK TAHUN PAJAK YANG BERSANGKUTAN. SIMPANLA BUKTI PEMOTONGAN INI BAIK-BAIK DAN BERITAHU- KANLAH JUMLAH YANG TELAH DIPOTONG INI DALAM SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN.

KP.PPh.4B.