DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ..................................................	Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
	Nomor	:
	Tanggal	:

SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN CONTINUOUS FORM
SEBAGAI BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

NOMOR : ........................................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................................................ dengan ini menerangkan bahwa kepada Wajib Pajak tersebut di bawah ini :

N a m a	:  .......................................................................................
N P W P	:  .......................................................................................
Alamat	:  .......................................................................................

diberikan persetujuan untuk menggunakan continuous form sebagai Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 26 sebanyak ........ (....................................................................................................) lembar dengan ketentuan bentuk dan isi dari continuous form tersebut sama dengan Formulir KP.PPh.4B.

Surat Persetujuan ini berlaku untuk Tahun Pajak 19 .........................

.........................., ....................... 19.....

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

...........................................................

............................................

NIP. .....................................

KP.PPh.3-42

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ---------------------------------------------------------- Surat Persetujuan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ......................................................................... Nomor : ............................................................	Lampiran II Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
	Nomor	: .....................................
	Tanggal	: .....................................
	Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : K P P Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 26

NOMOR : ........................................................

Nama Wajib Pajak	:  .......................................................................................
N P W P	:  .......................................................................................
Alamat	:  .......................................................................................

PENGHASILAN :	JUMLAH	PPh YANG DIPOTONG
1. Bunga	: ..............................................................	Rp. ...........................................................
2. Dividen	: ..............................................................	Rp. ...........................................................
3. Royalty	: ..............................................................	Rp. ...........................................................
4. Sewa	: ..............................................................	Rp. ...........................................................
5. Imbalan	: ..............................................................	Rp. ...........................................................
6. Keuntungan     Bentuk Usaha
Tetap	: ..............................................................	Rp. ...........................................................
	JUMLAH  :	Rp. ...........................................................

..................................., .................................

PEMOTONG PAJAK

N a m a   : .......................................................

NPWP     : .......................................................

Cap dan tanda tangan,