WP. Perseorangan
Lampiran	:	.....................................................
Perihal	:	Permohonan Pengurangan PBB tahun pajak ..............	KEPADA YTH.       Menteri Keuangan R.I. Cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB       ..............................................       di            .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama		:	.................................................................................
Alamat		:	.................................................................................
sebagai Wajib Pajak PBB atas obyek yang terletak di :
Jalan		:	............................................................... Rt. ......... / Rw. .........
Desa / Kel.		:	......................................................
Kecamatan		:	......................................................
Kab. / Kodya Dati II		:	..............................................................................
Nomor Induk		:	.................................................................................
Nomor Seri		:	.................................................................................
PBB terutang untuk tahun .............. sebesar Rp. .................................... ( ............................................................................................................................................... )
Tanggal diterima SPPT		:	.............................................
mohon pengurangan atas PBB terutang tersebut diatas sebesar .........% ( .................................... per seratus)
Alasan untuk mengajukan permohonan pengurangan ini adalah :
1.	........................................................................................................................................
2.	........................................................................................................................................
3.	........................................................................................................................................
Bersama ini dilampirkan pula :
1.	........................................................................................................................................
2.	........................................................................................................................................
3.	........................................................................................................................................
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

		.........................., ...................... 19...... Pemohon ( __________________________ )
*)	coret yang tidak perlu
KP.PBB.5.24.

						WP. Kolektip
Lampiran	:	.....................................................				.............................. Tgl. .........
Perihal	:	Permohonan Pengurangan PBB tahun pajak ..............				KEPADA YTH.       Menteri Keuangan R.I. Cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB       ..............................................       di            .........................................
		Yang bertanda tangan dibawah ini :
		Kepala Desa/Lurah		:	.................................................................................
		Kecamatan		:	.................................................................................
		Kab. / Kodya		:	.................................................................................
		yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PBB sebagaimana daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB tahun pajak ....................... sehubungan dengan : *)
		1.	Terjadinya bencana alam.
		2.	Sebab-sebab lain yang luar biasa.
		3.	Alasan lain.
		Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

		Kepala Desa/Lurah ................................ ( __________________________ )
Tindasan disampaikan kepada Sdr. Camat Kepala Wilayah .....................
*)	coret yang tidak perlu
KP.PBB.5.25.

DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN

PENGURANGAN PBB SECARA KOLEKTIP

DESA / KELURAHAN	:	...........................................................................................
KECAMATAN	:	...........................................................................................
DATI II	:	...........................................................................................
TAHUN PAJAK	:	...........................................................................................
ALASAN PERMOHONAN *)	:	1.	Bencana Alam
		2.	Sebab lain yang luar biasa
		3.	Alasan lain
TANGGAL KEJADIAN	:	...........................................................................................

No. Urut	Nama/Alamat Wajib Pajak	NOMOR		Letak Objek Pajak	Kelas dan Luas				Penghasilan dalam satu tahun Rp.	Ketetapan PBB Rp.	SPPT/SKP PBB diterima tanggal	Permohonan Pengurangan		Besarnya Pengurangan PBB yang diberikan		Ketetapan PBB setelah diberikan pengurangan Rp.
		Induk	Seri		Bumi		Bangunan
					Luas	Klas	Luas	Klas				%	Rp.	%	Rp.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

KP.PBB.5.26.

Keterangan :	*)	Coret yang tidak perlu
	-	Tanggal kejadian diisi tanggal terjadinya bencana alam atau hal lain yang luar biasa;
	-	Kolom 1 s/d 14 diisi oleh Kepala Desa dengan catatan:
		a.	Kolom 5 s/d 9 diisi untuk permohonan pengurangan karena bencana alam dan sebab-sebab lain yang luar biasa;
		b.	Kolom 10 dan 12 hanya diisi untuk permohonan pengurangan karena alasan lain (permohonan kolektip untuk ketetapan PBB sampai dengan Rp. 25.000)
	-	Kolom 15 s/d 17 diisi oleh Kantor Pelayanan PBB;
	-	Dikirim dalam rangkap dua ke KP.PBB, setelah diproses, satu lembar dikirim kembali ke Kepala Desa sebagai lampiran Surat Keputusan.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PBB

______________________________________________________________________________________________

TANDA PENGENAL SURAT PERMOHONAN KEBERATAN/PENGURANGAN/

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

NO. ...............................................

Tanda Terima Surat Permohonan

  Keberatan

  Pengurangan.

Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan tahun ..................... atas nama :

1.

Wajib Pajak

:

................................................................................

Nomor Induk

:

................................................................................

Nomor Seri

:

................................................................................

A l a m a t

:

................................................................................

2.

Desa / Kelurahan

:

................................................................................

Kecamatan

:

................................................................................

Daerah Tk. II

:

................................................................................

dengan lampiran :

SPPT

    SKP

   STP

STTS

    SSP

Salinan Surat Keputusan tentang Penyelesaian  Keberatan.

Salinan Surat Keputusan tentang Pemberian Pengurangan.

Salinan Surat Keputusan Banding.

Surat Kuasa dari Wajib Pajak.

Diterima melalui

    Wajib Pajak

    Kantor Pos

Pada tanggal  :  ...............................................

................................, .......................... 19.......

Petugas Penerima

( ......................................... )

NIP. ..................................

Catatan

beri tanda X pada kotak yang berkenaan

2)

diisi untuk Wajib Pajak Kolektif.

KP.PBB.5.15.

PROPINSI	:	...................................................	TAHUN PAJAK	:	...................................................
KABUPATEN / KODYA	:	...................................................
KECAMATAN	:	...................................................
DESA / KELURAHAN	:	...................................................

BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI / VERIFIKASI LAPANGAN *)

Pada hari ini ............................................ tanggal ............................................ 19 ........ yang betanda tangan dibawah ini :

1.	Nama	:	.............................................................	Jabatan	......................................................
2.	Nama	:	.............................................................	Jabatan	......................................................
3.	Nama	:	.............................................................	Jabatan	......................................................
4.	Nama	:	.............................................................	Jabatan	......................................................

Selaku petugas yang ditunjuk / diperintahkan *) oleh Kepala Kantor Pelayanan PBB .................. dengan disposisi / surat perintah *) No. .................................... tanggal .................................... telah melakukan penelitian administrasi / verifikasi lapangan *) terhadap obyek pajak / kondisi wajib pajak :

1.	Nama Wajib Pajak	:	................................................................................................
	Alamat Wajib Pajak	:	................................................................................................
	Letak Obyek Pajak (Jl. RtRw.)	:	................................................................................................
	Nomor Induk / Nomor Seri	:	................................................................................................
	T a h u n	:	................................................................................................
	Besarnya Pajak Terhutang	:	Rp.  ................................................... *)
2.	Daftar wajib pajak kolektif.
	Desa / Kelurahan	:	................................................................................................
	Kecamatan	:	................................................................................................
	Daerah Tk. II	:	................................................................................................
	Jumlah Ketetapan	:	Rp.  ................................................... *)

Berdasarkan penelitian administrasi/verifikasi lapangan *) diperoleh fakta (terlampir), sebagai bahan pertimbangan pemberian pengurangan.

		PETUGAS,
WAJIB PAJAK / KUASA **) ( ..................................... )		1.	( .................................................. ) NIP. ...........................................
		2.	( .................................................. ) NIP. ...........................................
		3.	( .................................................. ) NIP. ...........................................
Catatan :		Mengetahui ( .................................................. )
*)	Coret yang tidak perlu
**)	Khusus untuk verifikasi lapangan
KP.PBB.5.27.

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI / VERIFIKASI LAPANGAN

TANGGAL ........................................

NO. URUT	NAMA, ALAMAT WAJIB PAJAK NO. INDUK NO. SERI	LETAK OBYEK PAJAK	KONDISI		PERMOHONAN PENGURANGAN (%)	PENGHASILAN (DALAM 1 TAHUN) Rp.	KETETAPAN PBB Rp.	USUL BESARNYA PENGURANGAN PBB		KETETAPAN PBB SETELAH DIBERIKAN PENGURANGAN Rp.	PARAF WP/ PETUGAS
			WAJIB PAJAK	OBYEK PAJAK				%	Rp.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11 (8 - 10)	12

KP.PBB.5.28

PETUNJUK PENGISIAN :

Tanggal	:	diisi tanggal verifikasi lapangan
Kolom 1	:	Cukup jelas
Kolom 2	:	Diisi Nama, alamat WP, Nomor Induk / No. Seri
Kolom 3	:	Cukup jelas
Kolom 4	:	a.	Untuk WP perseorangan diisi penjelasan keadaan WP (misalnya pensiunan, Veteran 45, Janda, pegawai Swasta, Wiraswasta dlsb).
		b.	Untuk WP badan diisi penjelasan mengenai kondisi badan :
			-	Untuk ketetapan sampai dengan Rp. 100.000,- diisi dengan tahun-tahun terjadinya kerugian.
			-	Untuk ketetapan diatas Rp. 100.000,- adalah keadaan likuidasi badan (tahun-tahun terjadinya kesulitan membayar upah/gaji karyawan).
Kolom 5	:	Diisi keadaan obyek pajak misalnya :
		a.	Listrik, telepon (rekening)
		b.	Harga gerak misalnya : Kendaraan bermotor/Speed Boat, meubel peralatan rumah tanggal dls.
		c.	Keadaan rumah
		d.	SPT, PPh tahun terakhir (bila ada)
		e.	Untuk pengurangan kolektip diisi % (persentase) kerusakan
Kolom 6	:	Diisi % (persentase) besarnya permohonan pengurangan yang diusulkan oleh WP/Kep. Desa/Lurah
Kolom 7	:	Diisi besarnya penghasilan dalam satu tahun untuk WP perseorangan.
Kolom 8	:	Diisi besarnya ketetapan PBB.
Kolom 9	:	Diisi besarnya % (persentase) pengurangan PBB.
Kolom 10	:	Diisi besarnya pengurangan PBB.
Kolom 11	:	Diisi besarnya ketetapan PBB setelah pengurangan.
Kolom 12	:	Diisi dengan paraf wajib pajak/petugas dalam hal verifikasi lapangan.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PBB

______________________________________________________________________________________________

SURAT PERINTAH VERIFIKASI LAPANGAN

NO.       SP .......... / ............ / 19 ......

KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB MEMERINTAHKAN KEPADA :

1.	..................................................................................................................................................
2.	..................................................................................................................................................
3.	..................................................................................................................................................
4.	..................................................................................................................................................

Untuk	:	a.	Mengadakan Verifikasi lapangan terhadap obyek pajak / kondisi wajib pajak PBB, sesuai dengan Permohonan pengurangan / keberatan. *)
			1.	Nama Wajib Pajak	:	................................................................................................
				Nomor Induk	:	................................................................................................
				Nomor Seri	:	................................................................................................
				A l a m a t	:	................................................................................................
				Letak obyek pajak	:	................................................................................................
			2.	Desa / Kelurahan	:	................................................................................................
				Kecamatan	:	................................................................................................
				Daerah Tk. II	:	................................................................................................
		b.	Menyusun Berita Acara Hasil Verifikasi lapangan untuk dilaporkan kepada Kepala Kantor Pelayanan PBB : .............................................

				................................, .......................... 19....... KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB ( ......................................... ) NIP. ..................................
*)	Coret yang tidak perlu.
	-	a.1.	untuk permohonan pengurangan/keberatan yang diajukan oleh Wajib Pajak;
	-	a.2.	untuk permohonan pengurangan/keberatan yang diajukan secara kolektif oleh Kepala Desa/Lurah
KP.PBB.5.17.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

____________________________________________________________________________________

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : .....................................

TENTANG

PEMBERIAN PENGURANGAN

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Memperhatikan		:	Surat permohonan pengurangan pajak terutang tanggal ........................... Nomor ...................................... dari WP/Desa/Kelurahan *) ................................................................
Menimbang		:	a.	hasil penelitian administrasi/verifikasi lapangan *) permohonan pengurangan pajak sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara penelitian administrasi/verifikasi lapangan tanggal ................................................ Nomor ................................................
			b.	bahwa setelah dipertimbangkan, maka besarnya pajak yang disetujui perlu ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan.
Mengingat		:	Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..................................... tanggal ....................................
M E M U T U S K A N
Menetapkan		:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG.
Pasal 1
			(1)	Mengabulkan Seluruh Permohonan/Sebagian Permohonan/Menolak Permohonan Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan yang terutang kepada : / atas nama Wajib Pajak sebagaimana daftar terlampir *)
				a.	Nama Wajib Pajak	:	........................................................
					Alamat Wajib Pajak	:	........................................................
					Nomor Induk	:	........................................................
					Nomor Seri	:	........................................................
					Pajak Terhutang Th. ............	:	Rp. ..................................................
				b.	Letak tanah bangunan	:	........................................................
					Rt. / Rw.	:	........................................................
					Kelurahan / Desa	:	........................................................
					Kecamatan	:	........................................................
					Daerah Tingkat II	:	........................................................
					Daerah Tingkat I	:	........................................................
			(2)	Sesuai dengan ketentuan ayat (1) di atas, maka besarnya PBB terutang adalah sebagai berikut / sebagaimana daftar terlampir *) :
				a.	Pajak terhutang menurut SPPT/SKP/daftar terlampir  *)			Rp. ....................................................
				b.	Besarnya pengurangan (........ % x Rp. ...................... ) / daftar terlampir  *)			Rp. ....................................................
				c.	Jumlah pajak terhutang setelah pengurangan (a-b)			Rp. ....................................................
			Pasal 2
			Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
TINDASAN  Surat Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1.	Kepala Kantor Wilayah ................. Direktorat Jenderal Pajak di-..............................;
2.	Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta
	Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Khusus Ibukota Jakarta/
	Bupati/Walikotamadya Kepala Daerah Tk. II ...................................... *)
	Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Tk. II ..................................... ;
3.	Arsip.

			DITETAPKAN DI  : ...................................... PADA TANGGAL : ...................................... A.N. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB ( .................................... ) NIP.
Catatan :
1.	*)	Coret yang tidak perlu.
2.	Pasal 2 huruf b, besarnya persentase pengurangan adalah untuk WP. diluar WP. kolektip;
3.	Lampiran Keputusan untuk wajib pajak kolektip adalah sama dengan lampiran permohonan secara kolektip (lembar kesatu setelah diproses oleh KP.PBB.
KP.PBB.5.29.

FORMULIR ISIAN *)

ANGGOTA PENSIUNAN/PWRI/PEPABRI/LVRI/DHN '45 *)

UNIT ORGANISASI : ....................................

1.	N A M A	:	.................................................................................
2.	ALAMAT TEMPAT TINGGAL	:	.................................................................................
			.................................................................................
3.	ALAMAT OBYEK PAJAK	:	^xx)
	-  JALAN	:	.................................................................................
	-  RT/RW	:	.................................................................................
	-  KELURAHAN	:	.................................................................................
	-  KECAMATAN	:	.................................................................................
	-  KOTAMADYA/KABUPATEN	:	.................................................................................
4.	NOMOR SERI DALAM SPPT	:	.................................................................................
5.	BESARNYA PBB TERHUTANG TAHUN PAJAK	:	.................................................................................
6.	JUMLAH PENSIUN YANG DITERIMA PER BULAN	:	Rp. ...........................................................................
7.	PENGHASILAN LAIN-LAIN PER BULAN	:	Rp. ...........................................................................

*)	Coret yang tidak perlu.
^x)	Formulir hanya diisi oleh wajib pajak yang memohon pengurangan
^xx)	Jika wajib pajak memiliki obyek PBB lainnya, harap dilampirkan keterangan tersendiri sebagai lampiran.

..............................., ........................... 19 .......

YANG MEMBUAT

__________________________

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

____________________________________________________________________________________

DAFTAR NAMA-NAMA

ANGGOTA PENSIUNAN/PWRI/PEPABRI/LVRI/DHN '45 *)

UNIT ORGANISASI	:	......................................................
KOTAMADYA/KABUPATEN	:	.........................................

NO	N A M A	NOMOR SERI SPPT	ALAMAT OBYEK PAJAK	JUMLAH PBB TERHUTANG
1.	................................................	.........................	........................................	.........................
2.	................................................	.........................	........................................	.........................
3.	................................................	.........................	........................................	.........................
4.	................................................	.........................	........................................	.........................
5.	................................................	.........................	........................................	.........................
6.	................................................	.........................	........................................	.........................
7.	................................................	.........................	........................................	.........................
8.	................................................	.........................	........................................	.........................
9.	................................................	.........................	........................................	.........................
10.	................................................	.........................	........................................	.........................

*)  Coret yang tidak perlu

Formulir C

CONTOH

SURAT PERNYATAAN BESARNYA PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak	:	.................................................................................
Alamat Wajib Pajak	:	.................................................................................
Letak Obyek	:	.................................................................................
Nomor Induk	:	.................................................................................
Nomor Seri	:	.................................................................................
Besarnya PBB tahun ...........	:	Rp. ...........................................................................

Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mendapat pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan tahun fiskal ................

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..............................., ..................................

Yang membuat pernyataan,

( __________________________ )

Formulir

BUKU PENJAGAAN  :  PENERIMAAN DAN PENYELESAIAN SURAT KEBERATAN/PENGURANGAN/

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PBB *)

NO	AGENDA T.U.		NAMA WP ALAMAT NO. INDUK NO. SERI	NOMOR SURAT PERMOHONAN	TANGGAL SURAT PERMOHONAN	PENERBITAN TANDA TERIMA		PENYELESAIAN			KET.
	NOMOR	TANGGAL				NOMOR	TANGGAL	TGL. PENYELE- SAIAN	NOMOR SK	TGL. PENGI- RIMAN
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

KP.PBB.5.14

*) Buku penjagaan ini digunakan selama tahun pajak ybs (coret yang tidak perlu).

PETUNJUK PENGISIAN :

Kolom 1	:	Diisi nomor urut surat yang masuk/keluar selama tahun pajak yang bersangkutan dimulai dari nomor 1.
Kolom 2	:	Diisi nomor agenda surat masuk di Subag T.U.
Kolom 3	:	Diisi tanggal diterimanya surat di agenda Subag T.U.
Kolom 4	:	Diisi nama-nama WP, alamat, No. Induk dan No. Seri.
Kolom 5	:	Diisi nomor surat permohonan kalau ada.
Kolom 6	:	Diisi tanggal surat permohonan kalau ada.
Kolom 7	:	Diisi dengan nomor tanda terima yang diterbitkan apabila permohonan diantar langsung.
Kolom 8	:	Diisi dengan tanggal penerbitan tanda terima apabila permohonan diantar langsung.
Kolom 9	:	Diisi tanggal penyelesaian permohonan.
Kolom 10	:	Diisi dengan Nomor Surat Keputusan.
Kolom 11	:	Diisi tanggal pengiriman Surat Keputusan.
Kolom 12	:	Diisi antara lain cara pengiriman SK. (via Pos/diantar), dan keterangan lain yang dianggap perlu.