CONTOH

SURAT PERNYATAAN BESARNYA PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama wajib pajak	:	.................................................................................................
Alamat wajib pajak	:	..............................................................................................
Letak Obyek	:	.................................................................................................
Nomor Induk	:	.................................................................................................
Nomor Seri	:	.................................................................................................
Besarnya PBB tahun ..............	:	Rp. .........................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa penghasilan saya adalah sebesar Rp. .............................................. per bulan.

Penghasilan tersebut di atas saya peroleh dari :

1.	...........................................................................
2.	...........................................................................
3.	...........................................................................

Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mendapat pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan tahun fiskal ..............

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................................., ............................................

Yang membuat pernyataan,

( ________________________ )