DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PBB .........................................

LAPORAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

Nomor	:
Tanggal	:

Pada hari/tanggal	:	................... s/d ...................
Nama/NIP	:
Jabatan	:

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan PBB ................... No. ..................., tanggal ................... telah mengadakan penelitian administrasi di Kantor Pelayanan PBB ................... dan Kantor Dinas Pendapatan Daerah Tk. II ...................

Demikian hasil sebagai berikut :

1.	Tunggakan Ipeda per sektor yang tercatat di Kantor Pelayanan PBB.
	a.	Pedesaan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	b.	Perkotaan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	c.	Perkebunan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	d.	Perhutanan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	e.	Pertambangan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
		J u m l a h	:	Rp. ........................
2.	Tunggakan Ipeda per sektor yang tercatat di Kantor Dinas Pendapatan Daerah.
	a.	Pedesaan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	b.	Perkotaan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	c.	Perkebunan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	d.	Perhutanan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	e.	Pertambangan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
		J u m l a h	:	Rp. ........................
3.	Terdapat selisih sebesar Rp. ........................ Yang disebabkan : ........................................... ........................................................................ ........................................................................
4.	Tunggakan Ipeda yang diusulkan untuk dihapuskan adalah sebagai berikut :
	a.	Pedesaan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	b.	Perkotaan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	c.	Perkebunan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	d.	Perhutanan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
	e.	Pertambangan (Tahun 19.. s/d 19..)	:	Rp. ........................
		J u m l a h	:	Rp. ........................
5.	Perincian Tunggakan Ipeda yang diusulkan adalah sebagaimana tercantum dalam Daftar Usul Penghapusan Tunggakan Ipeda (terlampir).

Mengetahui, Kasi P2K ........................................... NIP.	.................., .......................19..... Peneliti, ........................................... NIP.
Menyetujui, KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB ...................................... ............................................... NIP. ..............................

DAFTAR PENGHAPUSAN TUNGGAKAN IPEDA SEKTOR * : ..............................
DAERAH TINGKAT II ................................

No.	Nama Wajib Ipeda	Nomor Kohir	Tahun Pajak	Tunggakan yang dihapuskan (Rp.)	Keterangan
1	2	3	4	5	6
J u m l a h

....................., ..................19.... Menyetujui Kepala Kantor Wilayah ........ Direktorat Jenderal Pajak ______________________ NIP. 0600

....................., ..................1991 Kepala Kantor Pelayanan PBB ......................... ______________________ NIP. 0600

Isi sesuai dengan sektornya

DAFTAR USUL PENGHAPUSAN TUNGGAKAN IPEDA SEKTOR PERKOTAAN DAN PEDESAAN
DAERAH TINGKAT II ..............................

No.	Kecamatan Desa/Kelurahan	Tunggakan yang dihapuskan				Keterangan
		Tahun Pajak	Sektor
			Pedesaan	Perkotaan	Jumlah
1	2	3	4	5	6	7
	Kec...................
1.	Desa...................
2.	Desa...................
3.	Desa...................
	Jumlah
J u m l a h Dati II ...................

....................., ..................19.... Menyetujui Kepala Kantor Wilayah ........ Direktorat Jenderal Pajak ______________________ NIP. 0600

....................., ..................1991 Kepala Kantor Pelayanan PBB ......................... ______________________ NIP. 0600