DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ........................................................... ...........................................................	Lampiran 1
	Surat Edaran Dirjen Pajak
	Nomor	:
	Tanggal	:

Nomor	:
Pokok	:	Usul Pemeriksaan Khusus.	KEPADA YTH. KEPALA KANTOR WILAYAH ................................................... DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DI       ..............................................

Bersama ini disampaikan usul untuk melakukan pemeriksaan khusus terhadap Wajib Pajak :

1.	N a m a	:
2.	N P W P	:
3.	Tahun Pajak	:
4.	Alasan Pemeriksaan	:

Demikian untuk dimaklumi.

	KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................................................ KEPALA UNIT PEMERIKSAAN DAN PENYIDIKAN PAJAK ............................ ............................................................ *) ___________________________________ NIP.
Tindasan kepada Yth. : Kepala Kantor Pelayanan Pajak ...................... ................................ / Unit Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak ......................................... *)
	*) Coret yang tidak perlu.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ........................................................... ...........................................................	Lampiran 2
	Surat Edaran Dirjen Pajak
	Nomor	:
	Tanggal	:

Nomor	:		..................................................... 19.......
Pokok	:	Persetujuan untuk melakukan Pemeriksaan Khusus.
Lamp.	:	...........................................	Kepada Yth. Kepala Unit Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak .................... di      ..........................................

Berkenaan dengan usul Saudara/Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................................ *) dalam surat nomor ............................. tanggal ........................ dengan ini diberikan persetujuan untuk melakukan pemeriksaan khusus terhadap Wajib Pajak :

N a m a	:	....................................................................
N P W P	:	....................................................................
Alamat	:	....................................................................

dengan ketentuan sebagai berikut :

1.	Tahun pajak yang diperiksa adalah tahun pajak .........................
2.	Sambil menunggu diterbitkannya LP2/DKHP atas nama Wajib Pajak tersebut oleh Pusat PDIP, maka Saudara dapat melakukan pemeriksaaan terlebih dahulu.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

		A.n. DIREKTUR PELAYANAN PAJAK        KEPALA KANTOR WILAYAH        .................................................... ...................................................        NIP. : ..........................................
Tindasan kepada Yth. :
1.	Direktur Pemeriskaan Pajak.
2.	Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..........................
*)	coret yang tidak perlu.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ........................................................... ...........................................................	Lampiran 3
	Surat Edaran Dirjen Pajak
	Nomor	:
	Tanggal	:

LAPORAN BULANAN

KEGIATAN PEMERIKSAAN KHUSUS

BULAN ....................... TAHUN 19.....19......

NO.	WAJIB PAJAK		JUMLAH INSTRUKSI/ PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KHUSUS	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN				JUMLAH PAJAK												TOTAL KOR-EKSI	KETE- RANGAN
				SISA AWAL	PENER- BITAN	PENYE- LESAIAN	SISA AK-HIR	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	25/29 KO- REKSI	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	21 KO-REKSI	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	23/25 KO- REKSI	MENU- RUT SPT	PPN MENURUT PEMERIK-SA	KO-REKSI
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1.	PERSEORANGAN
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
2.	BADAN
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
JUMLAH :
-	PENGADUAN
-	NONPENGADUAN

Catatan :

Kolom (3) diisi dengan jumlah Instruksi/Persetujuan Pemeriksaan Khusus yang diterima oleh UPP dalam Bulan yang bersangkutan

.......................................... 19........ Kepala Unit Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak ..............................................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ........................................................... ...........................................................	Lampiran 4.1
	Surat Edaran Dirjen Pajak
	Nomor	:
	Tanggal	:

LAPORAN TRIWULANAN

KEGIATAN PEMERIKSAAN KHUSUS WP BADAN

TRIWULAN ............... TAHUN 19.....19......

NO.	WAJIB PAJAK		JUMLAH INSTRUKSI/ PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KHUSUS	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN				JUMLAH PAJAK												TOTAL KO-REKSI	KETE- RANGAN
				SISA AWAL	PENER- BITAN	PENYE- LESAI-AN	SISA AK-HIR	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	25/29 KOREK-SI	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	21 KO-REKSI	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	23/25 KOREKSI	MENU- RUT SPT	PPN MENURUT PEMERIK-SA	KO-REKSI
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
2.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
3.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
4.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
JUMLAH :
-	PENGADUAN
-	NONPENGADUAN

Catatan :

Kolom (3) diisi dengan jumlah Instruksi/Persetujuan Pemeriksaan Khusus yang diterima oleh UPP dalam Triwulanan yang bersangkutan

.......................................... 19........ Kepala Unit Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak ..............................................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ........................................................... ...........................................................	Lampiran 4.1
	Surat Edaran Dirjen Pajak
	Nomor	:
	Tanggal	:

LAPORAN TRIWULANAN

KEGIATAN PEMERIKSAAN KHUSUS WP PERSEORANGAN

TRIWULAN ............... TAHUN 19.....19......

NO.	WAJIB PAJAK		JUMLAH INSTRUKSI/ PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KHUSUS	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN				JUMLAH PAJAK												TOTAL KO-REKSI	KETE- RANGAN
				SISA AWAL	PENER- BITAN	PENYE- LESAIAN	SISA AKHIR	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	25/29 KO-REKSI	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIKSA	21 KO-REKSI	MENU- RUT SPT	PPH PASAL MENURUT PEMERIK-SA	23/25 KO-REKSI	MENU- RUT SPT	PPN MENURUT PEMERIK-SA	KO-REKSI
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
2.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
3.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
4.	UPP....................
	-	PENGADUAN
	-	NON PENGADUAN
JUMLAH :
-	PENGADUAN
-	NONPENGADUAN

Catatan :

Kolom (3) diisi dengan jumlah Instruksi/Persetujuan Pemeriksaan Khusus yang diterima oleh UPP dalam Triwulanan yang bersangkutan

.......................................... 19........ Kepala Kantor Wilayah