Lampiran I Surat Keputusan Dirjen Pajak
Nomor	:	KEP-965/PJ.9/1991
Tanggal	:	17 Oktober 1991

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMINDAHBUKUAN

LEMBAR 1
Untuk Wajib Pajak

No. : Phk.    /     /WPJ.    /KP      /19

Permohonan WP

  SKKPP

Pemindahbukuan dilakukan berdasarkan *) :

Perhitungan Lebih Bayar Karena  Keputusan Keberatan / Banding

  ............

Nomor : ..............................

Tgl : ...............

Dari         :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Kepada     :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Berlaku sejak

:

.........................................

Jumlah Pemindahbukuan

:

Rp. ...................................

dengan huruf

:

.........................................

.........................................

....................., ....................................

 KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

____________________________

NIP.

*)	Beri tanda X pada kotak yang sesuai.
**)	Coret yang tidak perlu.

KP PDIP 5.3.

Lampiran I Surat Keputusan Dirjen Pajak
Nomor	:	KEP-965/PJ.9/1991
Tanggal	:	17 Oktober 1991

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMINDAHBUKUAN

LEMBAR 2
Untuk Kantor Pelayanan Pajak

No. : Phk.    /     /WPJ.    /KP      /19

Permohonan WP

  SKKPP

Pemindahbukuan dilakukan berdasarkan *) :

Perhitungan Lebih Bayar Karena Keputusan Keberatan / Banding

 ............

Nomor : ...............................

Tgl : ............

Dari         :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Kepada     :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Berlaku sejak

:

.........................................

Jumlah Pemindahbukuan

:

Rp. ...................................

dengan huruf

:

.........................................

.........................................

........................, ....................................

 KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

____________________________

NIP.

*)	Beri tanda X pada kotak yang sesuai.
**)	Coret yang tidak perlu.

KP PDIP 5.3.

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMINDAHBUKUAN

LEMBAR 3
Untuk Kantor Pelayanan Pajak

(Pengurang)

No. : Phk.    /     /WPJ.    /KP      /19

Permohonan WP

  SKKPP

Pemindahbukuan dilakukan berdasarkan *) :

Perhitungan Lebih Bayar Karena Keputusan Keberatan / Banding

 ............

Nomor : ...............................

Tgl : ............

Dari         :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Kepada     :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Berlaku sejak

:

.........................................

Jumlah Pemindahbukuan

:

Rp. ...................................

dengan huruf

:

.........................................

.........................................

........................., ....................................

 KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

____________________________

NIP.

*)	Beri tanda X pada kotak yang sesuai.
**)	Coret yang tidak perlu.

KP PDIP 5.3.

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMINDAHBUKUAN

LEMBAR 4
Untuk Arsip Pajak

No. : Phk.    /     /WPJ.    /KP      /19

Permohonan WP

  SKKPP

Pemindahbukuan dilakukan berdasarkan *) :

Perhitungan Lebih Bayar Karena Keputusan Keberatan / Banding

 ............

Nomor : ...............................

Tgl : ............

Dari         :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Kepada     :

Nama

:

.........................................

Alamat

:

.........................................

NPWP

:

.........................................

Jenis Pajak

:

.........................................

Kode Jenis Pajak         :

Masa/Tahun

:

.........................................

STP/SKP/SKPT **) Nomor

:

.........................................

Kode Jenis Setoran     :

.....................................................

:

.........................................

Berlaku sejak

:

.........................................

Jumlah Pemindahbukuan

:

Rp. ...................................

dengan huruf

:

.........................................

.........................................

........................, ......................................

 KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

____________________________

NIP.

*)	Beri tanda X pada kotak yang sesuai.
**)	Coret yang tidak perlu.

KP PDIP 5.3.

LAMPIRAN III

CONTOH PENENTUAN SAAT BERLAKUNYA BUKTI PEMINDAHBUKUAN

(Pasal 3 Kep Dirjen Pajak Nomor :     /KMK.04/1991)

Pasal 3 Huruf a :
	-	SKKPP :
		-  Diterbitkan tanggal 15 Agustus 1991 :
		-  Kelebihan pembayaran pajak sebesar					Rp. 1.000,00
	-	Hutang pajak yang telah jatuh tempo :
		-  STP tanggal 14 Agustus 1991 sebesar					Rp.   350,00
		-  SKP tanggal 15 Agustus 1991 sebesar					Rp.   500,00
	-	Pemindahbukuan dilaksanakan pada tanggal 20 Agustus 1991 dengan tanggal-tanggal Bukti Pemindahbukuan :
		Perhitungan dengan		Jumlah Pajak		Tanggal
		S T P		Rp. 350,00		15 Agustus 1991
		S K P		Rp. 500,00		16 Agustus 1991
Pasal 3 Huruf b :
	-	SKKPP :
		-  Diterbitkan tanggal 15 Agustus 1991 :
		-  Kelebihan pembayaran pajak sebesar					Rp. 2.000,00
	-	Hutang pajak yang telah jatuh tempo :
		Jenis Ketetapan	Jumlah Hutang Pajak		Tanggal Jatuh Tempo			Tanggal Permohonan
		S T P	Rp. 320,00		16 Agustus 1991			14 Agustus 1991
		S K P	Rp. 540,00		18 Agustus 1991			18 Agustus 1991
	-	Pemindahbukuan dilaksanakan pada tanggal 20 Agustus 1991 dengan tanggal-tanggal Bukti Pemindahbukuan :
		Perhitungan dengan		Jumlah Pajak		Tanggal
		S T P		Rp. 320,00		15 Agustus 1991
		S K P		Rp. 540,00		18 Agustus 1991
Pasal 3 Huruf c.1 :
		SPMKP / SPMB		Diterbitkan		Saat timbulnya hak WP
		S P M K P		Tgl. 23 Agustus 1991		23 Agustus 1991
		S P M B		Tgl. 25 Agustus 1991		25 Agustus 1991
Pasal 3 Huruf c.2 :
	-	SKP :
		-  Jumlahyang masih harus dibayar					Rp. 1.000,00
		-  Pembayaran dilakukan :
		tanggal   5 Agustus 1991 sebesar					Rp.    300,00
		tanggal 15 Agustus 1991 sebesar					Rp.    500,00
		tanggal 16 Agustus 1991 sebesar					Rp.    200,00
	-	Keputusan keberatan dikeluarkan :
		-  Tanggal 14 Agustus 1991
		-  Jumlah yang masih harus dibayar					Rp.   250,00
	-	Tanggal timbulnya hak Wajib Pajak :
	-	Jumlah pajak Rp.   50,00  :  tgl. 14 Agustus 1991
	-	Jumlah pajak Rp. 500,00  :  tgl. 15 Agustus 1991
	-	Jumlah pajak Rp. 200,00  :  tgl. 16 Agustus 1991

LAMPIRAN III

S U R A T   P E R N Y A T A A N

Sehubungan dengan surat kami nomor : ................................................... tanggal : .............................................. mengenai permohonan pemindahbukuan Surat Setoran Pajak ( S S P ) :

	Atas nama	:	.................................................................................
	Alamat	:	.................................................................................
	N P W P	:	.................................................................................
	Jenis Pajak	:	........................................  kode : ...........................
	Jenis Setoran	:	.................................................................................
	Bulan/Tahun Pajak	:	................................................................................
	Jumlah Pajak	:	Rp. ...........................................................................
	Disetor	:	tanggal ......................................................................
	Melalui	:	.................................................................................
dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
	Nama	:	.................................................................................
	Alamat	:	.................................................................................
	N P W P	:	.................................................................................

menyatakan bahwa setoran pajak tersebut di atas, benar telah kami laksanakan sebagaimana mestinya.

Kami sadar bahwa apabila setoran pajak tersebut tidak benar, berari kami telah melakukan tindak pidana pemalsuan.

Wajib Pajak

..............................................

NPWP : .................................