Lampiran I

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor

:

SE-10/PJ.432/1992

Tanggal  

:

16 Maret 1992

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................................
______________________________________________________________________________________________

 

Lembar 1

untuk Wajib Pajak

Lembar 2

untuk Pemotong/Pemungut

Lembar 3

untuk Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak

Lembar 5

untuk arsip Kantor Pelayanan Pajak

 

 

Kepada Yth.    :

Nama Pemotong/Pemungut       

:

............................................................

NPWP   

:

............................................................

Alamat 

:

............................................................

 

SURAT KETERANGAN BEBAS PEMOTONG/PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/PPh PASAL 22 BENDAHARAWAN/PPh PASAL 23 *)

 

Nomor

:

 ..............................................................

Tanggal

:

 ..............................................................

 

 

 

Kepala Kantor Pelayanan Pajak : ................................................................................

menerangkan bahwa orang pribadi / badan tersebut di bawah ini,

Nama

:

 .....................................................................

NPWP

:

 .....................................................................

Alamat

:

 .....................................................................

 

 

 

dibebaskan dari pemotongan/pemungutan PPh Pasal 21, PPh Pasal 22 Bendaharawan, PPh Pasal 23 *) karena telah memenuhi  persyaratan sesuai dengan ketentuan Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1985 dan Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor ............................. Tanggal ....................... atas penghasilan berupa  yang diterima/diperoleh dari : .......................................................................

Nama

:

 .......................................................................

Tanggal

:

 .......................................................................

Alamat

:

 .......................................................................

 

 

 

Surat Keterangan Bebas ini berlaku mulai ......................................................................................................................
......................................... sampai dengan ....................................................................................................................
................................................... **)

 

 

 

 

.........................,...........................
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
.................................................

 

 

 

(..................................................)
NIP.

 

 

Tembusan :

1.

Kepala Kantor Wilayah ......................

 

*)

Coret yang tidak perlu

**)

Tanggal bulan dan tahun diisi dengan angka dan huruf.

 

Contoh : Tgl. 7-10-1990 (Tujuh Oktober Seribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh).

     

 

Lampiran II

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor

:

SE-10/PJ.432/1992

Tanggal  

:

16 Maret 1992

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
______________________________________________________________________________________________

Nomor 

:

 

Lampiran 

:

 

Perihal

:

Penolakan permohonan SKB

PPh Pasal 21, PPh Pasal 22

atau PPh Pasal 23.

 

Kepada Yth.    :

Sdr. .....................................
        .....................................
        ....................................
di-
        ....................................

 

Berkenaan dengan surat Saudara Nomor .............................. tanggal ........................... tentang permohonan Surat Keterangan Bebas pemotongan / pemungutan PPh Pasal 21, PPh Pasal 22 atau PPh Pasal 23 *), dengan ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat kami setujui, karena berdasarkan penelitian kami permohonan Saudara tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1985.

 

Demikian untuk dimaklumi.

 

 

 

 

A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK
......................................................................

 

 

 

 

(.....................................................)
NIP.

 

 

Tembusan :

1.

Kepala Kantor Wilayah ...................... DJP

 

*)

Coret yang tidak perlu

KP. PPh.3.66