|
Lampiran I |
||
|
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak |
||
|
Nomor |
: |
SE-08/PJ.43/1992 |
|
Tanggal |
: |
28 Februari 1992 |
|
Lembar ke-1 |
untuk Bendaharawan gaji |
|
|
Lember ke-2 |
untuk arsip pegawai yang bersangkutan |
|
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Kepada :
Yth. Bendaharawan gaji
Kantor ...............................
..........................................
..........................................
di-
..........................................
SURAT
PERNYATAAN PENGHASILAN
(Khusus untuk Karyawan D.J.P)
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini,
|
Nama |
: |
|
|
|
||||
|
NIP |
: |
|
|
|
||||
|
NPWP |
: |
|
|
|
||||
|
A l a m a t |
: |
|
|
|
||||
|
Jumlah tanggungan |
: |
|
|
|
||||
|
Jumlah Penghasilan |
: |
|
|
|
||||
|
|
1) |
Gaji |
Rp. |
.............................................. |
||||
|
|
2) |
TKPKN |
Rp. |
.............................................. |
||||
|
|
3) |
Penghasilan lainnya : |
|
|
||||
|
|
|
- Sewa |
Rp. |
......................................... |
|
|
||
|
|
|
- Bunga |
Rp. |
......................................... |
|
|
||
|
|
|
- Lain-lain |
Rp. |
......................................... |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Rp. |
.............................................. |
||
|
|
|
Jumlah |
Rp. |
.............................................. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
dengan ini menyatakan bahwa
seluruh penghasilan yang saya terima/peroleh (beserta keluarga yang menjadi
tanggungan saya) dalam tahun .................*) tidak melebihi Penghasilan
Tidak Kena Pajak (PTKP). |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Dengan menyadari sepenuhnya
akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa : |
||||||||
|
(a) |
apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat; |
|||||||
|
(b) |
tidak ada penghasilan lain selain daripada yang telah
saya beritahukan di atas. |
|||||||
.......................... ,
................ 19....
|
Meterai Rp. 1000,- |
Yang
menyatakan |
(......................................)
|
*) |
Diisi dengan tahun sebelumnya sebelum dibuat Surat
Pernyataan ini. |
KP.PPh.3.64
|
Lampiran II |
||
|
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak |
||
|
Nomor |
: |
SE-08/PJ.43/1992 |
|
Tanggal |
: |
28 Februari 1992 |
|
Lembar ke-1 |
: |
Wajib Pajak |
|
Lember ke-2 |
: |
Kantor Pelayanan Pajak |
|
Lembar ke-3 untuk |
: |
Pemotong Pajak |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
____________________________________________________________________________________
BUKTI
PEMOTONG PPh PASAL 21
Nomor : ............................... 1)
|
Nama Wajib Pajak |
: |
......................................................................................................................2) |
|
N P W P |
: |
......................................................................................................................3) |
|
A l a m a t |
: |
......................................................................................................................4) |
|
Penghasilan |
|
Jumlah |
Tarip |
PPh
yang dipotong |
|||||
|
1. Honorarium |
: |
Rp. ................................. |
.............................% |
Rp. ........................................ |
|||||
|
2. Imbalan lainnya |
: |
Rp. ..............................5) |
.............6).............% |
Rp. .....................................7) |
|||||
|
|
|
|
|
Jumlah |
Rp. ............6)......................... |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
............................... ,
............................19 .............. 9) |
||||||
|
|
|
|
Pemotong
Pajak : |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
Perhatian : Jumlah Pajak Penghasilan yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang terbuang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik dan beritahukanlah
jumlah yang telah dipotong ini dalam Surat Pemberitahuan Tahunan. |
Atas |
Nama |
: |
..............................................10) |
|||||
|
|
NPWP |
: |
..............................................11) |
||||||
|
|
Alamat |
: |
..............................................12) |
||||||
|
|
tanda tangan dan cap |
|
|
||||||
|
|
........................................................................13) |
||||||||
|
Lampiran II a |
||
|
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak |
||
|
Nomor |
: |
SE-08/PJ.43/1992 |
|
Tanggal |
: |
28 Februari 1992 |
PETUNJUK
PENGISIAN BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21
(BENTUK KP.PPh. 3.6)
|
1. |
Diisi nomor bukti pemotongan
PPh Pasal 21 sebagai berikut : Nomor urut sesuai tata usaha
Bendaharawan gaji yang bersangkutan/nomor kode Kantor/1991. Misalnya : no. urut 10 pada
KPP PN&D (kode 051), diisi : 10/015/1991 |
|
2. |
Diisi nama pegawai penerima
Perangsang Prestisi Kerja |
|
3. |
Diisi NPWP. Kalau tidak ada
NPWP cukup ditulis 0.000.000.0-000 |
|
4. |
Diisi alamat pegawai penerima
Perangsang Prestasi Kerja |
|
5. |
Diisi jumlah bruto Perangsang
Prestasi Kerja yang diterima/diperoleh |
|
6. |
Diisi 15% |
|
7. |
Diisi jumlah PPh Pasal 21 atas
Perangsang Prestasi Kerja yang telah dipotong |
|
8. |
Diisi jumlah seluruh potongan
PPh Pasal 21 |
|
9. |
Diisi tanggal 31 Desember 1991 |
|
10. |
Diisi Bendaharawan Rutin
Nasional Kantor Pusat DJP (Tubagus Surijat) dengan ditambah kata
"atas" sebelum nama (lihat contoh) |
|
11. |
Diisi 0.012.735.7-015 |
|
12. |
Diisi Jln. Gatot Subroto No.
40-42 Jakarta |
|
13. |
Diisi tanda tangan, cap dan
nama terang Bendaharawan gaji kantor yang bersangkutan. |
|
Lampiran II b |
||
|
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak |
||
|
Nomor |
: |
SE-08/PJ.43/1992 |
|
Tanggal |
: |
28 Februari 1992 |
|
Lembar ke-1 |
: |
Wajib Pajak |
|
Lember ke-2 |
: |
Kantor Pelayanan Pajak |
|
Lembar ke-3 untuk |
: |
Pemotong Pajak |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
_______________________________________________________________________________________________
BUKTI
PEMOTONGAN PPh PASAL 21
Nomor : 10/051/1991
|
Nama Wajib Pajak |
: |
Drs. Muglihartono |
||||||
|
N P W P |
: |
0.000.000.0-000 |
||||||
|
Alamat |
: |
Jl. Perikani III No. 35
Jakarta Timur |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
Penghasilan |
|
Jumlah |
Tarip |
PPh yang dipotong |
||||
|
Honorarium |
: |
Rp.
................................. |
...........................% |
Rp. |
.......................................... |
|||
|
Imbalan lainnya |
: |
Rp.
600.000,00 |
15 % |
Rp. |
90.000,00 |
|||
|
|
|
|
|
Jumlah |
Rp. |
90.000,00 |
||
|
Perhatian : Jumlah Pajak Penghasilan yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang terbuang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik dan beritahukanlah
jumlah yang telah dipotong ini dalam Surat Pemberitahuan Tahunan. |
|
Jakarta
, 31 Desember 1991 |
||||||
|
|
Pemotong
Pajak : |
|||||||
|
Atas |
Nama |
: |
KP.DJP (Tubagus Surijat) |
|||||
|
|
NPWP |
: |
0.012.735.7-051 |
|||||
|
|
Alamat |
: |
Jl. Gatot Subroto No. 40-42 Jakarta |
|||||
|
|
tanda tangan dan cap |
|
|
|||||
|
|
Ny. Bina Ratna
Prameswati |
|||||||