Lampiran I Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB - 1

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG DARI PELABUHAN BONGKAR

NOMOR :

TANGGAL :

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat :

Nama Kapal/Voy/Hight No.

Alamat

No Tanggal BL/AWO

NPWP

No. Tgl. Invoico

URAIAN BARANG

No.
Urut

Jenis

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

PETI KEMAS / KEMASAN

No.
Urut

Jenis

Nomor

Ukuran

Diisi oleh BC. PB

Diisi oleh BC KB

Keterangan

S E G E L

Pemeriksaan
segel

Nomor

Jenis

PEMINDAHAN

Nomor Polisi
Alat angkut

Tanggal dan Jam

Keterangan

Berangkat
(Diisi Pj. Hg. BC. PB)

Tiba di KB
(Diisi BC. KB)

Pemohon

Mengetahui

Bea dan Cukai

Perusahaan Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl.

.................................

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

NO :
TGL :

.................................

Pj. Hanggar PB
Persetujuan Keluar
Tgl.

.................................
NIP.

Pj. Hanggar KB
Persetujuan Masuk
Tgl.

.................................
NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran II Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB - 2

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN NOMOR : TANGGAL :
No. Urut	Peti Kemas / Kemasan					Dokumen Pemasukan / Pengeluaran
	Jenis	Nomor		Ukuran		Jenis		Nomor		Tanggal

URAIAN BARANG
No. Urut	Jenis		Kode Barang		Satuan		Jumlah			Keterangan


Pejabat Hanggar Kawasan Berikat Tgl. : ................................. NIP									Pemeriksa Bea dan Cukai Tgl. : ................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran III Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB - 3

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG DARI DAERAH INDONESIA LAINNYA NOMOR : TANGGAL :
Perusahaan Pengusaha di Kawasan Berikat : Alamat :			Perusahaan Pengusaha di Kawasan Berikat : Alamat :
NPWP :			NPWP :
No. Urut	Jenis Barang	Kode Barang		Satuan	Jumlah	Keterangan

Diisi oleh Petugas Bea dan Cukai KB Tanggal tiba : Jam Tiba : ........................................................ Nama : NIP :

Pemohon
Perusahaan Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl. ...................................

.................................

Mengetahui

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

No. :
Tanggal :

.................................

Pj. Hanggar BC. KB
Persetujuan Masuk
Tgl. ...................................

.................................
NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IV.A Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 4A

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG DAN / ATAU BAHAN (Periode 3 Bulan)
Nomor		:
Nama PPDKB		:
Alamat		:
Periode Pelaporan		:	Tgl. ............................................ s/d Tgl. ............................................
No. Urut	Jenis Barang			Kode Barang	Persediaan Awal	Pemasukan (3 Bulan)	Jumlah		Pengeluaran (3 Bulan)	Persediaan Akhir
1	2			3	4	5	6		7	8

Total

								Kami Bertanggung Jawab atas Kebenaran Laporan ini
........................., Tgl. ...................... Mengetahui Pejabat Hanggar BC.KB ................................. NIP								........................., Tgl. ...................... Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat .................................

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IV.B Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 4B

LAPORAN PEMAKAIAN BARANG DAN / ATAU BAHAN DALAM PROSES (Periode 3 Bulan)
Nomor		:
Nama PPDKB		:
Alamat		:
Periode Pelaporan		:	Tgl. ............................................ s/d Tgl. ............................................
No. Urut	Jenis Barang			Kode Barang	Persediaan Awal	Pemasukan (3 Bulan)	Jumlah		Pengeluaran (3 Bulan)	Persediaan Akhir
1	2			3	4	5	6		7	8

Total

								Kami Bertanggung Jawab atas Kebenaran Laporan ini
........................., Tgl. ...................... Mengetahui Pejabat Hanggar BC.KB ................................. NIP								........................., Tgl. ...................... Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat .................................

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IV.C Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 4C

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG JADI (Periode 3 Bulan)
Nomor		:
Nama PPDKB		:
Alamat		:
Periode Pelaporan		:	Tgl. ............................................ s/d Tgl. ............................................
No. Urut	Jenis Barang			Kode Barang	Persediaan Awal	Pemasukan (3 Bulan)	Jumlah		Pengeluaran (3 Bulan)	Persediaan Akhir
1	2			3	4	5	6		7	8

Total

								Kami Bertanggung Jawab atas Kebenaran Laporan ini
........................., Tgl. ...................... Mengetahui Pejabat Hanggar BC.KB ................................. NIP								........................., Tgl. ...................... Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat .................................

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran V Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB –5

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG UNTUK EKSPOR/REEKSPOR

NOMOR :

TANGGAL :

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat :

Negara tujuan

Alamat

Nama Kapal

Pelabuhan Muat

NPWP

PEB Nomor / Tanggal

URAIAN BARANG

No.
Urut

Jenis

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

PETI KEMAS / KEMASAN

No.
Urut

Jenis

Nomor

Ukuran

Diisi oleh BC. PB

Diisi oleh BC KB

Keterangan

S E G E L

Pemeriksaan
segel

Nomor

Jenis

PEMINDAHAN

Nomor Polisi
Alat angkut

Tanggal dan Jam

Keterangan

Berangkat
Diisi BC. KB

Tiba
Diisi BC. PM

Pemohon

Mengetahui

Bea dan Cukai

Perusahaan Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl.

.................................

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

NO :
TGL :

.................................

Pj. Hanggar KB
Persetujuan Keluar
Tgl.

.................................
NIP.

Pj. Hanggar KB

Tgl.

.................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VI Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB –6

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG TUJUAN EPTE

NOMOR :

TANGGAL :

Kawasan Berikat

EPTE :

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat :

Alamat :

Pengusaha EPTE :

Alamat :

NPWP :

No. Tgl. Kontrak :

URAIAN BARANG

No.
Urut

Jenis

Kode Barang
PPDKB

Kode Barang
EPTE

Satuan

Jumlah

Asal
DN / LN

PETI KEMAS / KEMASAN

No.
Urut

Jenis

Nomor

Ukuran

Diisi BC PB

Diisi BC EPTE

Keterangan

Segel

Pemeriksaan
segel

Nomor

Jenis

PEMINDAHAN

Nomor Polisi
Alat angkut

Tanggal dan Jam

Keterangan

Berangkat

Tiba

Diisi BC KB

Diisi BC EPTE

Pemohon

Perusahaan Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl. ....................................

....................................

Mengetahui

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

NO :
TGL :

....................................

Pj. Hanggar BC. KB

Persetujuan Keluar
Tgl. ...................................

....................................
NIP.

Pj. Hanggar BC. EPTE

Persetujuan Masuk
Tgl. ...................................

....................................
NIP.

Pengusaha EPTE

Tgl. ...................................

....................................

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VII Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 7

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG ANTAR KAWASAN BERIKAT

NOMOR :

TANGGAL :

Kawasan Berikat Asal

Kawasan Berikat Tujuan

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat :
Alamat :

NPWP :

No. & Tgl. Kontrak :

URAIAN BARANG

No.
Urut

Jenis

Kode Barang
PPDKB Asal

Kode Barang
PPDKB Tujuan

Satuan

Jumlah

Asal Barang
DN / LN

PETI KEMAS / KEMASAN

No.
Urut

Jenis

Nomor

Ukuran

Diisi BC KB asal

Diisi BC KB Tujuan

Keterangan

Segel

Pemeriksaan segel

Nomor

Jenis

PEMINDAHAN

Nomor Polisi
Alat angkut

Tanggal dan Jam

Keterangan

Berangkat
Diisi BC. KB. Asal

Tiba
Diisi BC. KB Tujuan

Pemohon

Mengetahui

Bea dan Cukai

Perusahaan Pengolahan di
Kawasan Berikat

.................................

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

NO :
TGL :

.................................

Pj. Hanggar

KB. Asal
Persetujuan Keluar
Tgl.

.................................
NIP.

Pj. Hanggar KB
KB. Tujuan
Persetujuan Masuk
Tgl.

.................................
NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VIII.A Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 8 A

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG TUJUAN SUB KONTRAK
( PSUB )

NOMOR :

TANGGAL :

Pengusaha Pengolahan di Kawasan Berikat

Sub Kontraktor

Nama

Alamat

NPWP

Lampiran

NoTgl. Kontrak

Jenis pekerjaan Sub Kontrak

Alasan Sub Kontrak

Jangka waktu pekerjaan :

Rencana Pemasukan kembali Tgl :

Barang yang akan dikerjakan di Sub Kontrak :

No.
Urut

Urian Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

Uraian jumlah/jenis barang yang akan dimasukkan kembali oleh Sub Kontrak

No.
Urut

Urian Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

No. HS

Nilai Fob

C & F

BMT

PPN

PPn BM

PPh

Jaminan yang dipertaruhkan

Nilai

Tgl. / No. Jaminan

Pemohon
Pengusaha Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl. ...................................

.................................

Persetujuan Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

No. :
Tanggal :

.................................

Pj. Hanggar BC. KB
Kawasan Berikat
Tgl. ...................................

.................................
NIP.

Catatan Pengawasan Pengeluaran

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VIII.B Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 8 B

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN KEMBALI

Barang Hasil Sub Kontrak (PPKBHS)

Nomor :

Tanggal :

Nama dan Alamat
Sub Kontraktor

No. & Tgl. PSUB

Nama PPDKB :

NPWP :

Tgl. Pemasukan :

Lampiran :

Barang hasil Sub Kontrak :

No.
Urut

Urian Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

PETI KEMAS / KEMASAN

No.
Urut

No. Polisi
Alat Angkut

Peti Kemas / Kemasan

Tiba
Diisi oleh BC. KB.

Keterangan

Jenis

Nomor

Ukuran

Tanggal

Jam

Pemohon
Pengusaha Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl. ...................................

.................................

Mengetahui

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

No. :
Tanggal :

.................................

Kepala Hanggar BC
Kawasan Berikat
Setuju Masuk

.................................
NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IX Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 9

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN/PERALATAN UNTUK DIREPARASI

DI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA

Nomor :

Tanggal :

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat :

Alamat :

Nama dan alamat tempat reparasi :

NPWP :

Tanggal
Pengeluaran

Tanggal
Pemasukan

Rencana Pemasukan kembali,

Jenis Jaminan :

NoTgl. Jaminan :

URAIAN BARANG

No.
Urut

Dokumen Pemasukan

Jenis Barang

Kode barang

Satuan

Jumlah

Spesifikasi Teknis

Jenis

No.

Tgl.

Pemohon
Perusahaan Pengolahan di
Kawasan Berikat
Tgl. ...................................

.................................

Mengetahui

Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

No. :
Tanggal :

.................................

Pj. Hanggar BC
di Kawasan Berikat
Persetujuan Keluar

Tgl. ...................................

.................................
NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran X Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	854/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		Formulir KB – 10

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG ASAL DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA DARI KAWASAN BERIKAT Nomor : Tanggal :
Pengusaha Pengolahan di Kawasan Berikat : Alamat :			Penerima Barang : Alamat :
NPWP			NPWP
No. & Tgl. Dokumen Pemasukan ke Kawasan Berikat : Nama Pengirim Semula :			Alasan Pengeluaran Kembali ke DPIL :
No. Urut	Jenis	Kode barang			Satuan	Jumlah
		Pemasukan Semula		Pengeluaran Kembali


Diisi oleh Petugas BC KB Tgl Pengeluaran : Jam :			Catatan Petugas Bea dan Cukai :

Pemohon Pengusaha Pengolahan di Kawasan Berikat Tgl. ................................... .................................			Pj. Hanggar BC di Kawasan Berikat Persetujuan Keluar Tgl. ................................... ................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 60001574

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MAR'IE MUHAMMAD