Lampiran I Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 1

Nomor	:				K e p a d a
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan izin		Yth.	Bapak Menteri Keuangan
		Usaha EPTE			melalui Direktur Jenderal
					Bea dan Cukai
					di -
					J a k a r t a
	1.	Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : .................................... tentang Entrepot Produksi Untuk Tujuan Ekspor (EPTE), dengan ini kami mengajukan Izin Usaha EPTE.
	2.	Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud terdiri dari :
		a.	Foto Copy Surat Persetujuan Prinsip (SPP) / Surat Persetujuan Penanaman Modal (SPPM) dari Badan Koordinasi Penanaman Modal atau Persetujuan Prinsip/Ijin Usaha Industri dari Menteri Teknis terkait; *)
		b.	Foto Copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang.
		c.	Foto Copy SPT Tahunan PPh Tahun terakhir bagi Perusahaan yang sudah wajib;
		d.	Peta Lokasi / tempat yang akan dijadikan EPTE;
		e.	Peta letak gudang penimbungan dan tempat pengolahan;
		f.	Rencana penggunaan barang dan/atau bahan dan hasil olahannya;
		g.	Berita Acara Pemeriksaan yang dibuat oleh Kantor Inspeksi Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.
	3.	Demikian permohonan kami, jika diterima, kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
				.......................................................... Pemohon ......................................
	Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran II Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 2

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : .....................................................

T E N T A N G

PEMBERIAN IJIN ENTREPOT PRODUKSI UNTUK TUJUAN EKSPOR (EPTE)

KEPADA .................................................................................

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang	:	a.	Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap permohonan ..................................................... .................................................. diperoleh kesimpulan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk diberikan ijin EPTE
		b.	Bahwa berdasarkan huruf a di atas dipandang perlu memberikan ijin EPTE kepada ......................................................................
Mengingat	:	Keputusan Menteri Keuangan Nomor : ........................................................................................ tentang Entrepot Produksi Untuk Tujuan Ekspor (EPTE)
M E M U T U S K A N
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN IJIN    ENTREPOT PRODUKSI UNTUK TUJUAN EKSPOR (EPTE) KEPADA ...............................................................................................................
Pasal  1
	Memberikan ijin EPTE kepada :
	a.	Nama Perusahaan		:
	b.	Alamat Kantor Perusahaan		:
	c.	Nama Pemilik/Penanggung Jawab		:
	d.	Alamat Pemilik/Penanggung Jawab		:
	e.	Nomor Pokok Wajib Pajak		:
Pasal  2
	Pemberian ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 disertai kewajiban untuk :
	1.	Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan di bidang pabean, perpajakan dan ketentuan lain di bidang impor dan ekspor;
	2.	Bertanggung jawab atas kebenaran laporan kegiatan operasional EPTE yang disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor : ..............................................................

Lampiran III Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 3

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Penolakan Izin Entrepot		Kepada :
		Produksi Untuk Tujuan	Yth.	................................................
		Ekspor.		................................................
				di -
				.........................................
	Menunjuk surat permohonan Saudara Nomor : ..................................... tanggal ................................ perihal permohonan Izin Entrepot Produksi Untuk Tujuan Ekspor, dengan ini kami tidak dapat menyetujui permohonan Saudara, dengan pertimbangan :
	a.	................................................................
	b.	................................................................
	c.	................................................................
	Demikian untuk dimaklumi dan diindahkan.
			MENTERI KEUANGAN ........................................
	Tembusan kepada Yth. : Sdr. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IV A Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 4

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN

                           ( Periode 3 Bulan )                          

Nomor		:
Nama Pengusaha EPTE		:
Alamat		:
Periode Pelaporan		:	Tgl. ............................................ s/d Tgl. ............................................
No Urut	Jenis Barang			Kode Barang	Persediaan Awal	Pemasukan (3 Bulan)		Jumlah (4 + 5)	Pengeluaran (3 Bulan)	Persediaan Akhir
1	2			3	4	5		6	7	8
							Kami Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Laporan ini
.............................. Tgl. .............................. Mengetahui Pejabat Hanggar BC. EPTE ........................................... NIP.							.............................. Tgl. .............................. Pengusaha EPTE ...........................................

Lampiran : Laporan Mutasi Barang dan/atau Bahan 

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IV B Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 4 B

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN DALAM PROSES

( Periode 3 Bulan )

Nomor		:
Nama Pengusaha EPTE		:
Alamat		:
Periode Pelaporan		:	Tgl. ............................................ s/d Tgl. ............................................
No Urut	Jenis Barang			Kode Barang	Persediaan Awal	Pemasukan (3 Bulan)		Jumlah (4 + 5)	Pengeluaran (3 Bulan)	Persediaan Akhir
1	2			3	4	5		6	7	8
							Kami Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Laporan ini
............................ Tgl. ............................ Mengetahui Pejabat Hanggar BC. EPTE ........................................... NIP.							............................ Tgl. ............................ Pengusaha EPTE ...........................................

Lampiran : Laporan Mutasi Barang dan/atau Bahan dalam proses

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IV C Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 4.C

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG JADI

          ( Periode 3 Bulan )

Nomor		:
Nama Pengusaha EPTE		:
Alamat		:
Periode Pelaporan		:	Tgl. ............................................ s/d Tgl. ............................................
No Urut	Jenis Barang			Kode Barang	Persediaan Awal	Pemasukan (3 Bulan)		Jumlah (4 + 5)	Pengeluaran (3 Bulan)	Persediaan Akhir
1	2			3	4	5		6	7	8
							Kami Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Laporan ini
............................ Tgl. ............................ Mengetahui Pejabat Hanggar BC. EPTE ........................................... NIP.							............................ Tgl. ............................ Pengusaha EPTE ...........................................

Lampiran : Laporan Mutasi Barang Jadi

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VI Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 6

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor   :                                      

Tanggal :                                      

No. Urut	Peti Kemas / Kemasan			Dokumen Pemasukan / Pengeluaran
	Jenis	Nomor	Ukuran	Jenis	Nomor	Tanggal

URAIAN BARANG

No. Urut

Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

Pejabat Hanggar EPTE Tgl. ......................................... NIP.

Pemeriksa Bea dan Cukai Tgl. ......................................... NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VII Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 7

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG DARI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA

Nomor   :                                      

Tanggal :      

Pengusaha EPTE	:	Pengirim Barang	:
Alamat	:	Alamat	:
NPWP	:	NPWP	:

URAIAN BARANG

No. Urut	Jenis Barang		Kode Barang	Satuan	Jumlah	Keterangan
Diisi oleh Petugas Bea dan Cukai di EPTE
Tanggal tiba		:
tiba		:
Nama		:
NIP		:

Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. ............................................ .............................................

Pj. Hanggar EPTE Persetujuan Masuk Tgl. ............................................ ............................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran VIII Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 8

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG UNTUK EKSPOR / REEKSPOR *)

Nomor   :                                      

Tanggal :    

Pengusaha EPTE	:	Negara Tujuan	:
Alamat	:	Nama Kapal	:
NPWP	:	Pelabuhan Muat	:
		PEB Nomor/Tanggal	:

URAIAN BARANG

No. Urut

Jenis

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

PETI KEMAS / KEMASAN

No. Urut	Jenis	Nomor	Ukuran	Diisi BC. EPTE		Diisi BC. PM Pemeriksaan Segel	Keterangan
				SEGEL
				Nomor	Jenis

PEMINDAHAN

Nomor Polisi Alat Angkut	Tanggal dan Jam		Keterangan
	Berangkat Diisi BC. EPTE	Tiba Diisi BC. PM

	Bea dan Cukai
Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. ......................................... .............................................	Pj. Hanggar EPTE Persetujuan Keluar Tgl. ......................................... ............................................. NIP.	Pj. Hanggar PM Tgl. ......................................... ............................................. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran IX Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 9

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG ANTAR EPTE

Nomor   :                                      

Tanggal :                                      

Nama EPTE Asal	:	Nama EPTE Tujuan	:
Alamat	:	Alamat	:
NPWP	:	NPWP	:
No. & Tgl. Kontrak	:

URAIAN BARANG

No. Urut	Jenis	Kode Barang		Satuan	Jumlah
		EPTE Asal	EPTE Tujuan

PETI KEMAS / KEMASAN

No. Urut	Jenis	Nomor	Ukuran	Diisi BC. EPTE		Diisi BC. PM Pemeriksaan Segel	Keterangan
				SEGEL
				Nomor	Jenis

PEMINDAHAN

Nomor Polisi Alat Angkut	Tanggal dan Jam		Keterangan
	Berangkat Diisi BC. EPTE	Tiba Diisi BC. PM

		Bea dan Cukai
Pemohon Pengusaha EPTE Asal Tgl. ......................................... .............................................	Mengetahui Pengusaha EPTE Tujuan Tgl. ......................................... .............................................	Pj. Hanggar EPTE Asal Persetujuan Keluar Tgl. ......................................... ............................................. NIP.	Pj. Hanggar EPTE Tujuan Persetujuan Masuk Tgl. ......................................... ............................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran X Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 9

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG DARI EPTE KE KAWASAN BERIKAT

Nomor   :                                      

Tanggal :    

EPTE	:	Kawasan Berikat	:
Pengusaha EPTE	:	Pengusaha Pengolahan di KB	:
Alamat	:	Alamat	:
NPWP	:	NPWP
No & Tgl  Kontrak

URAIAN BARANG

No. Urut

Jenis

Kode Barang EPTE

Kode Barang PPDKB

Satuan

Jumlah

Asal

PETI KEMAS / KEMASAN

No. Urut	Jenis	Nomor	Ukuran	Diisi BC. EPTE		Diisi BC. KB	Keterangan
				SEGEL
				Nomor	Jenis	Pemeriksaan Segel

PEMINDAHAN

Nomor Polisi Alat Angkut	Tanggal dan Jam		Keterangan
	Berangkat	Tiba
	Diisi BC. EPTE	Diisi BC. PM

Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. ......................................... .............................................		Mengetahui Pengusaha Pengelola Kawasan Berikat   No. :   Tgl  : .............................................
Pj. Hanggar BC EPTE Persetujuan Keluar Tgl. ......................................... ............................................. NIP.	Pj. Hanggar BC KB Persetujuan Masuk Tgl. ......................................... ............................................. NIP.	Perusahaan Pengolahan di KB Tgl. ......................................... .............................................

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran XI A Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 11 A

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG TUJUAN SUB KONTRAK
( PSUB )

Nomor   :                                      

Tanggal :                                     

Pengusaha EPTE		Sub Kontraktor
Nama	:	Nama	:
Alamat	:	Alamat	:
NPWP	:	NPWP	:
Lampiran	:	No. / Tgl. Kontrak	:

Jenis Pekerjaan Sub Kontrak	Atasan Sub Kontrak
Jangka waktu pekerjaan :	Rencana Pemasukan kembali tgl :

Barang yang akan dikerjakan di Sub Kontrak :

No. Urut

Uraian Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

Uraian jumlah/jenis barang yang akan dimasukkan kembali oleh Sub Kontrak

No. Urut

Uraian Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

No. HS

Nilai Fob

C & F

B M

D M T

P P N

PPN BM

PPN

Jaminan yang dipertaruhkan	:
Nilai	:
Tgl / No. Jaminan	:

Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. ............................................ .............................................

Pj. Hanggar BC EPTE Tgl. ............................................ ............................................. NIP.

Catatan Pengawasan Pengeluaran

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran XI B Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 11 B

KEMBALI

BARANG HASIL SUB KONTRAK  ( PPKDHS )

Nomor   :                                      

Tanggal :          

Nama dan Alamat Sub Kontraktor	No. & Tgl. PSUB	Nama Pengusaha EPTE	:
		NPWP	:
Lampiran :		Tgl. Pemasukan	:

Barang hasil Sub Kontrak :

No. Urut

Uraian Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Keterangan

PETI KEMAS / KEMASAN

No. Urut	Nomor Polisi Alat Angkut	Peti Kemas / Kemasan			Tiba Diisi oleh BC. EPTE		Keterangan
		Jenis	Nomor	Ukuran	Jenis	Nomor

Pemohon Pengusaha EPTE .............................................

Kepala Hanggar BC EPTE Setuju Masuk ............................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran XII Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 12

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN DAN ATAU PERALATAN

UNTUK REPARASI DI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA

Nomor   :                                      

Tanggal :    

Pengusaha EPTE	:	Nama dan alamat tempat reparasi		:
Alamat	:	NPWP		:
NPWP	:	Tanggal Pengeluaran	Tanggal Pemasukan kembali
Rencana Pemasukan kembali tgl	:
No. / Tgl. Jaminan	:

URAIAN BARANG

No. Urut	Dokumen Asal Pemasukan			Jenis Barang	Kode Barang	Satuan		Jumlah	Spesifikasi Teknis
	Jenis	No.	Tgl.
Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. .............................................. .............................................							Pj. Hanggar Bea dan Cukai di EPTE Persetujuan Keluar Tgl. .............................................. ............................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD

Lampiran XIIi Keputusan Menteri Keuangan III
Nomor	:	855/KMK.01/1993
Tanggal	:	23 Oktober 1993
		FORMULIR EPTE 13

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG

ASAL DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA DARI EPTE

Nomor   :                                      

Tanggal :                                      

Pengusaha EPTE : Alamat :	Penerima Barang : Alamat :
NPWP :	NPWP :

No. & Tgl. Dokumen Pemasukan ke EPTE : Nama Lampiran Semula :

Alasan Pengeluaran kembali ke BPIL :

No Urut	Jenis	Kode Barang			Satuan	Jumlah
		Pemasukan Semula	Pengeluaran Kembali
Diisi oleh petugas BC EPTE Tgl. Pengeluaran : Jam :			Catatan Petugas Bea dan Cukai :
Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. .............................................. .............................................				Pj. Hanggar EPTE Persetujuan Keluar Tgl. .............................................. ............................................. NIP.

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM Drs. DJOKO WIDODO NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN, ttd. MAR'IE MUHAMMAD