LAMPIRAN-I

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 

:

856/KMK.01/1993

TANGGAL

:

23 Oktober 1993

 

FORMULIR-A1

 

Nomor

:

........................

Lampiran

:

.............  lembar

Perihal

:

Permohonan Fasilitas

 

 

Pembebasan Bahan Baku

 

 

Yth. Kepala BAPEKSTA Keuangan
 Kepala KPKER ...........
di-

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan

:

..................................................

NPWP

:

..................................................

NIPER

:

..................................................

Alamat Kantor

:

..................................................

 

 

............................Kode Pos ....................

Telepon

:

............................Telefac : ........................

Alamat Pabrik

:

..................................................

 

 

.............................Kode Pos .....................

dalam kedudukan sebagai Produsen Eksportir, dengan ini mengajukan permohonan fasilitas pembebasan barang dan bahan yang akan kami gunakan untuk memproduksi barang yang akan diekspor.

 

Bersama ini kami lampirkan pula dokumen pendukung antara lain berupa :

1.

Rencana impor dan ekspor selama kurun waktu 12 bulan.

2.

Realisasi ekspor 12 bulan yang lalu atau kontrak ekspor.

3.

Foto copy kartu NPWP (khusus untuk perusahaan lama yang pindah alamat).

 

Apabila permohonan ini disetujui, kami menyatakan tunduk pada peraturan yang menjadi dasar pemberian fasilitas ini.

 

..................................................


Pemohon,


(meterai Rp. 1.000,-)

 

 

Tanda tangan

:

...................................

 

Nama

:

...................................

 

Jabatan

:

...................................

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

 

ttd

 

DJOKO WIDODO

NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

LAMPIRAN-II

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 

:

856/KMK.01/1993

TANGGAL

:

23 Oktober 1993

 

FORMULIR-A2

 

RENCANA IMPOR DAN EKSPOR DAN KEBUTUHAN

BARANG DAN BAHAN BAKU IMPOR SELAMA 12 BULAN

 

PERIODE : ........................ S/D ........................

 

RENCANA PRODUKSI/EKSPOR

PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN IMPOR

NO

URUT

KODE

BRG

URAIAN BARANG EKSPOR

SATUAN

JUMLAH

NO

URUT

KODE

BRG

URAIAN BARANG IMPOR

SATUAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PERKIRAAN NILAI BM, BMT, PPN DAN PPnBM YANG DIMINTA UNTUK DIBEBASKAN Rp. .............................. (............................................................)

 

 

 

............................................................

PEMBUAT

:

..............................

TANDA TANGAN

:

..............................

PEMERIKSA

:

..............................

TANDA TANGAN

:

..............................

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

 

ttd

 

DJOKO WIDODO

NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

 

LAMPIRAN-III

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 

:

856/KMK.01/1993

TANGGAL

:

23 Oktober 1993

 

FORMULIR-A3

 

 

Nomor

:

................

Lampiran

:

....... lembar

Perihal

:

Laporan Ekspor Atas

 

 

Barang dan Bahan Asal

 

 

Impor

 

 

Yth. Kepala BAPEKSTA Keuangan/
Kepala KPKER ............
 di-

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan

:

............................................................

NPWP

:

............................................................

NIPER

:

............................................................

Alamat Kantor

:

............................................................

 

:

.............................Kode Pos ...................

Telepon

:

.............................Telefac : .....................

Alamat Pabrik

:

............................................................

 

:

............................Kode Pos ..................

 

 

Dengan ini menyampaikan Laporan Ekspor ke .................. sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan bahan asal impor yang telah mendapat fasilitas pembebasan BM, BMT, PPN dan PPn BM. Penggunaan barang dan bahan sebagaimana tercantum Formulir-A4 terlampir adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami. Apabila dikemudian hari hasil pemeriksaan BAPEKSTA Keuangan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa Laporan Ekspor ini telah kami buat dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

 

 

 

 

..................................................


Pelapor,


(meterai Rp. 1.000,-)

 

 

Tanda tangan

:

...................................

 

Nama

:

...................................

 

Jabatan

:

...................................

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

 

ttd

 

DJOKO WIDODO

NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD

 

 

 

LAMPIRAN-IV

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 

:

856/KMK.01/1993

TANGGAL

:

23 Oktober 1993

 

FORMULIR-A4

 

LAPORAN EKSPOR ATAS PENGGUNAAN BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR

YANG MENDAPAT FASILITAS PEMBEBASAN BM, BMT, PPN DAN PPnBM

 

LAPORAN KE : ..............................

 

REALISASI EKSPOR

PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN IMPOR

NO

URUT

KODE

BRG

SATUAN

JUMLAH

NO LPSE

TGL LPSE

NO

URUT

KODE

BRG

NOMOR PIUD

TGL PIUD

SATUAN

JUMLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

............................................................

PEMBUAT

:

..............................

TANDA TANGAN

:

..............................

PEMERIKSA

:

..............................

TANDA TANGAN

:

..............................

 

 

 

SALINAN sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

 

ttd

 

DJOKO WIDODO

NIP. 060015174

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd

 

MAR’IE MUHAMMAD