DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................................... 1)	Lampiran SE Direktur Jenderal Pajak
	Nomor	:	SE-21/PJ.45/1993
	Tanggal	:	27 September 1993

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

..................................................................................... 2)
NOMOR : ........................................................ 3)

T E N T A N G

PELAKSANAAN KEPUTUSAN MAJELIS PERTIMBANGAN PAJAK

MEMBACA

:

Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak No. : ......................................................... 4) tanggal ......................................................... 5) atas perkara banding yang diajukan oleh ......................................................... 6) yang menetapkan bahwa :
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. 7)

MENIMBANG

:

Bahwa untuk pelaksanaan Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak tersebut perlu diterbitkan Surat Keputusan;

MENGINGAT

:

Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1991 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3459) tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan :

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN

:

Pelaksanaan Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak Nomor : .................................................... 8) tanggal .................................................... 9),

Atas nama

:

..................................................................................   10)

N P W P

:

11)

Jenis Pajak

:

....................................... 12)  Tahun Pajak : ................................ 13)

Nomor Kohir

:

....................................... 14)

menjadi sebagai berikut

:

U r a i a n

Penghasilan Kena Pajak/Penghasilan Bruto/Dasar Pengenaan Pajak
(Rp.)

PPh Terhutang/ Pokok Pajak
 (Rp.)

Kredit Pajak
(Rp.)

Sanksi
Administrasi
(Rp.)

Jumlah PPh yang
kurang/ (lebih)
bayar
(Rp.)

  Semula        15)
  Dikurangi/
  ditambah      16)

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

  Menjadi        17)

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

Salinan :

Surat Keputusan ini disampaikan kepada Wajib Pajak yang bersangkutan untuk diketahui seperlunya.

.........................., ....................... 19..... A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................................................... ............................................ NIP. .....................................

18) 19) 20)

Kepada Yth. :

1.	.......................................... 21)
2.	..........................................
3.	..........................................

PETUNJUK PENGISIAN

Angka 1	diisi dengan	:	Nama Kantor Pelayanan Pajak yang menerbitkan Keputusan ini.
Angka 2	diisi dengan	:	Nama Kantor Pelayanan Pajak yang menerbitkan Keputusan ini.
Angka 3	diisi dengan	:	Nomor urut dan kode pengadministrasian berdasarkan Agenda Surat Keputusan Kantor Pelayanan Pajak yang bersangkutan.
Angka 4	diisi dengan	:	Nomor Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 5	diisi dengan	:	Tanggal Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 6	diisi dengan	:	Nama Wajib Pajak yang mengajukan banding.
Angka 7	diisi dengan	:	Diktum dari Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 8	diisi dengan	:	Nomor Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 9	diisi dengan	:	Tanggal Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 10	diisi dengan	:	Nama Wajib Pajak yang tercantum dalam Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 11	diisi dengan	:	NPWP Wajib Pajka yang tercantum dalam Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 12	diisi dengan	:	Jenis Pajak yang tercantum dalam Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 13	diisi dengan	:	Tahun Pajak yang tercantum dalam Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak.
Angka 14	diisi dengan	:	Nomor Kohir dari surat ketetapan pajak yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak yang diajukan banding oleh Wajib Pajak.
Angka 15	diisi dengan	:	Dikutip dari Surat Keputusan Keberatan yang diterbitkan Direktur Jenderal Pajak, sesuai dengan kolom yang berkenaan.
Angka 16	diisi dengan	:	Selisih antara angka 15 dengan 17 pada kolom yang berkenaan.
Angka 17	diisi dengan	:	Dikutip dari "Risalah Penjabaran" Surat Keputusan Majelis Pertimbangan Pajak sesuai dengan kolom yang berkenaan.
Angka 18	diisi dengan	:	Nama Kota Kantor Pelayanan Pajak yang bersangkutan dan tanggal dibuatnya Surat Keputusan ini.
Angka 19	diisi dengan	:	Nama Kantor Pelayanan Pajak yang menerbitkan Surat Keputusan ini.
Angka 20	diisi dengan	:	Tanda tangan, nama lengkap dan NIP Pejabat yang menerbitkan Keputusan ini.
Angka 21	diisi dengan	:	Nama dan alamat Wajib Pajak yang mengajukan banding.