Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan RI

Nomor

:

292/KMK.01/1994

Tanggal           

:

27 Juni 1994

 

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN DAN ATAU PERALATAN UNTUK DIREPARASI/

DIPINJAMKAN DI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA

NOMOR         :                                                                           

TANGGAL     :                                                                           

 

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat :
  

Nama dan alamat tempat reparasi/peminjam :

N P W P :

Alamat  :

NPWP  :

Tanggal
Pengeluaran

Tanggal
Pemasukan Kembali
 

Rencana Pemasukan kembali Tgl :

Jenis Jaminan :

 

 

NoTgl. Jaminan :

TUJUAN PEMINJAMAN :
  

No.
Urut

Dokumen Impor

J e n i s   B a r a n g

Jumlah

Keterangan

Jenis

No.

Tgl.

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

  

  

Pemohon
Perusahaan Pengolahan
di Kawasan Berikat
Tgl. ....................................

Mengetahui :
Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

  No. :
  Tanggal :

PJ. Hanggar Bea dan Cukai
di Kawasan Berikat
Persetujuan keluar
Tgl. ................................

 

 

NIP.

   

 

 

 

 

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

 

 

Drs. DJOKO WIDODO

NIP. 060015174

 

MENTERI KEUANGAN,

 

ttd.

 

MAR'IE MUHAMMAD