Lampiran I
293/KMK.01/1994

FORMULIR  EPTE 12

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN DAN ATAU PERALATAN  UNTUK DIREPARASI
/DIPINJAMKAN DI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA
_______________________________________________________________________

NOMOR	:
TANGGAL	:

Pengusaha EPTE  :				Nama dan alamat tempat reparasi/peminjam : NPWP  :
Alamat   :
NPWP   :				Tanggal  Pengeluaran	Tanggal  Pemasukan kembali
Rencana Pemasukan kembali Tgl :
Jenis Jaminan     :
No./Tgl Jaminan  :
TUJUAN PEMINJAM :
No. Urut	Dokumen Impor			Jenis Barang	Jumlah	Keterangan
	Jenis	No.	Tgl

Pemohon Pengusaha EPTE Tgl........................	Pj. Hanggar Bea dan Cukai di EPTE Persetujuan keluar Tgl........................... ................................
	NIP.

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

MARIIE MUHAMMAD