KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
Nomor	:	596/KMK.04/1994
Tanggal	:	21 Desember 1994

NOTA RETUR						Nomor :
(Atas Faktur Pajak Nomor :                       Tgl. :                         )
PEMBELI
N a m a				:
Alamat				:
N P W P				:
KEPADA PENJUAL
N a m a				:
Alamat				:
N P W P				:
No. Pengukuhan PKP				:
No Urut	Macam dan Jenis Barang Kena Pajak				Kuantum		Harga Satuan menurut Faktur Pajak (Rp)	Harga BKP yang dikembalikan (Rp)
Jumlah Harga BKP yang dikembalikan :
Pajak Pertambahan Nilai yang diminta kembali : Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang diminta kembali :
						.................................................., 19........ Pembeli (........................................)
Lembar ke-1		:	untuk Pengusaha Kena Pajak yang menerbitkan Faktur Pajak.
Lembar ke-2		:	untuk Pembeli.