Lampiran I
SE-12/PJ.41/1994

DAFTAR ISIAN
(QUESIONER)

_______________________________________________________________________________________________

Untuk mengkreditkan pembayaran Fiskal Luar Negeri yang dibayar dan ditanggung sendiri oleh Karyawan dengan PPh Pasal 21.

I.

Pemberi Kerja/Pemotong Pajak

-

Nama Pemotong

:

........................................................

-

NPWP

:

........................................................

-

Alamat

:

........................................................

:

........................Telp...........................

-

Jenis Usaha

:

........................................................

-

Negara Asal

:

........................................................

II

Karyawan/karyawati yang membayar PPN

-

Nama

:

........................................................

-

NPWP

:

........................................................

-

Alamat rumah

:

........................................................

:

........................................................

-

Jabatan

:

........................................................

-

Kebangsaan

:

........................................................

-

Telah berada di Indonesia sejak"

:

........................................................

-

Penghasilan bruto tahun 19..................................Rp............................

-

Penghasilan bersih yang dibawa pulang tahun 19.........................Rp......................................................................

III

Isteri/Suami dari Karyawan/Karyawati

-

Nama

:

........................................................

-

NPWP

:

........................................................

-

Alamat tempat tinggal

:

........................................................

:

.........................Telp..............................

-

bekerja pada

:

........................................................

-

Jabatan

:

........................................................

-

Alamat pemberi kerja

:

........................................................

:

.........................Telp..............................

-

NPWP Pemberi kerja

:

........................................................

-

Penghasilan bruto tahun 19...........................Rp......................................

IV

Penghasilan lain (diluar Pekerjaan) termasuk penghasilan istri dan anak yang belum dewasa.

Penghasilan netto lainnya

a.

di Indonesia th 19....................................

Rp..........................................................

b.

di luar Indonesia th. 19.............................

Rp..........................................................

V.

Jumlah tanggungan/keluarga

Nama  :

Status  :

Umur  :

Pekerjaan  :

Tempat tinggal

1.

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

2.

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

3

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

4

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

5

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

VI

Perkiraan biaya hidup rata-rata sebulan :

a.

Perumahan/sewa

:

Rp...............................................................

b.

Listrik/telpon/air

:

Rp...............................................................

c.

Hiburan

:

Rp...............................................................

d.

Kendaraan/transport

:

Rp...............................................................

e.

Pendidikan

:

Rp...............................................................

f.

Pakaian

:

Rp...............................................................

g.

Olahraga/Kesehatan

:

Rp...............................................................

h.

Pembantu

:

Rp...............................................................

i.

Supir

:

Rp...............................................................

j.

Makan

:

Rp...............................................................

Jumlah

:

Rp...............................................................

VII

Biaya/Pengeluaran selama di luar negeri

a.

Negara tujuan, keperluan

:

...............................................................

b.

Lama bepergian

:

........................hari..................................bulan

c.

Ticket/biaya perjalanan pulang pergi

:

Rp...............................................................

d.

Biaya Lain-lain

:

Rp...............................................................

Jumlah

:

Rp...............................................................

VIII

Dalam tahun yang sama 19...........telah pernah keluar negeri :.........................dengan tujuan :

Negara

Lama :

Keperluan :

Biaya Kepergian

a.

.................................

.................................

.................................

.................................

b.

.................................

.................................

.................................

.................................

c.

.................................

.................................

.................................

.................................

d.

.................................

.................................

.................................

.................................

e.

.................................

.................................

.................................

.................................

IX

Keterangan lain-lain  (sebagai tambahan jika diperlukan )

.............................................................................................................. ..............................................................................................................

Demikian Daftar Isian (Questioner) ini kami isi sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

.......................,................19.....

Karyawan/Karyawati

................................

Catatan :

*	Foto copy SKFLN agar dilampirkan
**	Diisi khusus oleh Karyawan Asing
***	Diisi jika tidak bertempat tinggal bersama suami/istri/orang tua di Indonesia