DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ..........................
KANTOR PELAYANAN PAJAK .......

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Data perpajakan atas nama PT. .................................. NPWP ............................	Kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak u.p. Direktur Pajak Penghasilan di - J a k a r t a

        Sehubungan dengan surat permohonan Tax Clearance dari Wajib Pajak tanggal ......................... Nomor ........................ berita Fax dari Direkutr Pajak Penghasilan Nomor Fax ......................... tanggal ......................... perihal tersebut diatas, dengan ini disampaikan data perpajakan dimaksud sebagai berikut :

1.	SPT Tahunan Pajak Penghasilan
	TAHUN PAJAK		PENGHASILAN KENA PAJAK		TANGGAL SPT DITERIMA KPP
2.	Pembayaran Pajak dalam Tahun Berjalan (bulan ................ s/d bulan ................)
	NOMOR URUT	JENIS PAJAK		JUMLAH PEMBAYARAN		JUMLAH PEMBAYARAN YANG SEHARUSNYA
3.	Tunggakan Pajak
	JENIS PAJAK		TUNGGAKAN		KETERANGAN

Oleh karena Wajib Pajak telah memenuhi kewajiban perpajakannya/tidak memenuhi kewajiban perpajakannya x), maka permohonan untuk mendapat Surat Keterangan Fiskal dapat dikabulkan/agar ditolak x).

Demikian untuk dimaklumi

....................................... 19......
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
..................................................

.........................
.........................

x)	coret yang tidak perlu

Tembusan Yth.
Kepala Kantor Wilayah

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ..........................
KANTOR PELAYANAN PAJAK .......

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Data perpajakan atas nama PT. .................................. NPWP ............................	Kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak u.p. Direktur Pajak Penghasilan di - J a k a r t a

        Sehubungan dengan surat permohonan Tax Clearance dari Wajib Pajak tanggal ......................... Nomor ........................ berita Fax dari Direkutr Pajak Penghasilan Nomor Fax ......................... tanggal ......................... perihal tersebut diatas, dengan ini disampaikan data perpajakan dimaksud sebagai berikut :

1.	SPT Tahunan Pajak Penghasilan
	TAHUN PAJAK		PENGHASILAN KENA PAJAK		TANGGAL SPT DITERIMA KPP
2.	Pembayaran Pajak dalam Tahun Berjalan (bulan ................ s/d bulan ................)
	NOMOR URUT	JENIS PAJAK		JUMLAH PEMBAYARAN	JUMLAH PEMBAYARAN YANG SEHARUSNYA
3.	Tunggakan Pajak
	JENIS PAJAK		TUNGGAKAN		KETERANGAN

Oleh karena Wajib Pajak telah memenuhi kewajiban perpajakannya/tidak memenuhi kewajiban perpajakannya x), maka permohonan untuk mendapat Surat Keterangan Fiskal dapat dikabulkan/agar ditolak x).

Demikian untuk dimaklumi

....................................... 19......
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
..................................................

.........................
.........................

x)	coret yang tidak perlu

Tembusan Yth.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH .......................... KANTOR PELAYANAN PAJAK .......
Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Tax Clearance/Surat Keterangan Fiskal														Kepada Yth. .............................1) ................................ di -       ....................... 2)
	I.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
		1.		NAMA				:	................................ 3)
		2.		NPWP				:	................................ 4)
		3.		Alamat				:	................................ 5)
	II.	LABA/RUGI PERUSAHAAN 3 TAHUN TERAKHIR
		URAIAN										TAHUN PAJAK
												19.....		19.....				19.....
		1										2		3				4
		1.	Laba Komersial Koreksi untuk menghitung PPh :									....................		....................				....................
			+		Jumlah Koreksi Positip							....................		....................				....................
			-		Jumlah Koreksi Negatip							....................		....................				....................
			Penghasilan Kena Pajak									....................		....................				....................
		2.	Tanggal SPT PPh dimasukkan									....................		....................				....................
	III.	PEMBAYARAN PAJAK TAHUN BERJALAN BULAN ............................. S/D .........................
		JENIS PAJAK								JUMLAH PAJAK YANG DIBAYAR					KETERANGAN
		1								2					3
	IV.	PEMBAYARAN ATAS KETETAPAN PAJAK
		TAHUN PAJAK					JENIS PAJAK				JENIS KETETAPAN PAJAK		JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR				PEMBAYARAN
		1					2				3		4				5
						............................19......						6)
						.............................						7)
						.......................						8)
						...........................						9)

KOREKSI UNTUK MENGHITUNG PAJAK PENGHASILAN
(KOREKSI POSITIP DAN KOREKSI NEGATIF)

NOMOR URUT	URAIAN POS-POS RUGI/LABA	PERHITUNGAN KOMERSIAL	PERHITUNGAN FISKAL	KOREKSI FISKAL
				POSITIF	NEGATIF
	JUMLAH

.................................. 1)
.................................. 2)

.................................. 3)

PETUNJUK PENGISIAN PEREKONOMIAN TAX CLEARANCE / SURAT KETERANGAN FISKAL

1.	Formulir ini digunakan oleh Wajib Pajak yang akan go publik untuk mengajukan permohonan Tax Clearance/Surat Keterangan Fiskal.
2.	Penjelasan pengisiannya
	Angka 1 dan 2	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak dimana wajib pajak terdaftar dan nama tempat Kantor Pelayanan Pajak tersebut. Jika permohonan diajukan melalui BAPEPAM maka diisi dengan : Direktur Jenderal Pajak melalui Ketua BAPEPAM di Jakarta
	Angka 3 s/d 5	:	Diisi dengan nama Badan Usaha, NPWP dan alamat pemohon
	Angka 6	:	Diisi nama tempat dan tanggal permohonan dibuat
	Angka 7	:	Diisi nama Badan Usaha Pemohon
	Angka 8	:	Diisi Tanda Tangan Pemohon
	Angka 9	:	Diisi nama jelas dari pemohon
	Angka Romawi II
	Kolom 2, 3, 4	:	Diisi dengan tahun pajak dan Laba yang diperoleh maupun tanggal pemasukan SPT Tahunan PPh untuk tiga tahun terakhir sejak saat pengajuan permohonan. Jumlah koreksi, positip adalah koreksi yang menambah Penghasilan Kena Pajak sedangkan yang dimaksud jumlah koreksi negatip ialah koreksi yang mengurangi Penghasilan Kena Pajak sesuai dengan neraca REKONSILIASI menurut laporan Keuangan pemohon dibandingkan dengan perhitungan manurut ketentuan Undang-Undang Pajak Penghasilan. Baik koreksi positip maupun koreksi negatip diperinci pada lampiran tersendiri.
	Angka Romawi III
	Kolom 1	:	Diisi dengan PPh Pasal 25, PPh Pasal 21 dan PPN
	Kolom 2	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk setiap jenis pajak dalam tahun berjalan.
	Kolom 3	:	Cukup jelas
	Angka Romawi IV
	Kolom 1 dan 2	:	Cukup jelas
	Kolom 3	:	Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP, SKP dan SKPT.
	Kolom 4	:	Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP, SKP dan atau SKPT STP, SKP dan SKPT
	Kolom 5	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk melunasi pajak yang masih terutang dalam kolom 4