LAMPIRAN
87/KMK.01/1995

PERMOHONAN EKSPOR TANPA PBB

PENGIRIMAN DALAM RANGKA [   ] ISI SALAH SATU DALAM KOTAK INI

-	BARANG KIRIMAN	..............1	BARANG KEPERLUAN MISI		-	BARANG PERBAIKAN	..............7
-	BARANG PINDAHAN	..............2	AGAMA	..............6a	-	BARANG PAMERAN	..............8
-	BARANG PENUMPANG	..............3	OLAHRAGA	..............6b	-	BARANG EKS 23 08	..............9
-	BARANG PELINTAS BATAS	..............4	KESENIAN KEBUDAYAAN	..............6c ..............6d	-	BARANG LAIN YANG NYATA AKAN DIMASUKKAN KEMBALI	..............10
-	BARANG DIPLOMATIK		PENELITIAN	..............6e

I.	RUANG PEMOHON
	A.	1.	a.	NAMA PEMOHON	:
			b.	NAMA PERUSAHAAN	:
			c.	ALAMAT PEMOHON	:
		2	a	NAMA PEMBERI KUASA	:
			b	ALAMAT PEMBERI KUASA	:
		3		PENERIMA DI LUAR NEGERI	:
	B	4		URAIAN BARANG	:
		5		JUMLAH SATUAN	:
		6		NILAI BARANG	:
	C.	7		JUMLAH DN JENIS KEMASAN	:
		8		MERK DAN NOMOR KEMASAN	:
		9		NO. UK. PETI KEMAS	:
		10		BERAT KOTOR	:
	D.	11		NAMA KAPAL	:	12.	NO.VOY/HLIGHT		:
		13		AGEN PEL/PENERB	:	14.	TGL. KEBERANGKATAN		:
		15		PELABUHAN MUAT	:	16.	PELABUHAN TUJUAN		:
	E.	17	LAMPIRAN		:	18.	KETERANGAN LAIN		:
						19.	PEMOHON
								......,..........................19........
								(........................................)

MENTERI KEUANGAN,

ttd

MAR'IE MUHAMMAD