Lampiran SE :

Nomor

:

SE-15/PJ.41/1995

Tanggal  

:

23 Maret 1995

 

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ..........................
KANTOR PELAYANAN PAJAK .......

 

SURAT KETERANGAN
No. .................................
(berlaku sampai dan tanggal ..........................)

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Kepada

:

 

Nama

:

 

Alamat tempat tinggal

:

 

Pemegang Paspor No.

:

 

Pemegang IKTA No.

:

 

Jabatan

:

 

Pada Kantor Perwakilan

:

 

Wilayah Perusahaan Asing

:

 

Alamat Kantor

:

 

 

yang didirikan berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 1987 dengan Surat Persetujuan Ketua BKPM No. ................ tanggal .............. berhak atas pembebasan dari kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan pada waktu bertolak ke luar negeri.

 

 

 

 

Foto dan tanda tangan Pemegang

..............................
Ka. Kanwil ........ DJP/Kepala KPP ............
selaku
Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri

 

 

 

(........................)
NIP.