|
Lampiran I-1 |
||
|
|
||
|
Nomor |
: |
SE-19/PJ.41/1995 |
|
Tanggal |
: |
|
|
|
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK |
SSP
|
LEMBAR |
|
( |
Untuk |
||
|
FINAL |
WAJIB PAJAK |
||
|
|
|
(Tidak Dapat Dikreditkan) |
SEBAGAI BUKTI PEMBAYARAN |
|
A. |
1. |
NAMA WP |
: |
PT. “X” |
B. |
NPWP |
: |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
2. |
Alamat |
: |
Jl.
GAJAH No. 8 KEB. BARU |
C. |
KODE
CABANG |
: |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
D. |
KODE KLU |
: |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
E. |
JENIS
PAJAK/SETORAN (Tiap Jenis Penghasilan agar digunakan SSP tersendiri) |
|
|
|||||||||||||||||||
|
JENIS PENGHASILAN |
KODE/MAP |
JENIS SETORAN |
BULAN |
TAHUN |
PENYETOR |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
- |
Atas Pengalihan Tanah dan/atau Bangunan (WP Orang
Pribadi) |
|
|
…………………… …………………… …………………… |
…………………… …………………… …………………… |
Penjual Penyelenggara |
|||||||||||||||
|
- |
Atas Transaksi Saham |
||||||||||||||||||||
|
- |
Hadiah/ Undian |
||||||||||||||||||||
|
- |
Penyerahan Gula Pasir dan/ atau Tepung Terigu |
|
|
…………………… Juni…………… …………………… |
…………………… 1995…………… …………………… |
Penyalur/Agen Penyalur/Agen/Dealer ………………………… |
|||||||||||||||
|
- |
Penyerahan Migas |
||||||||||||||||||||
|
F. |
JUMLAH
SETORAN |
: |
42.000,00
(20 kl premium a Rp. 2.100,00) |
|
|
|
DENGAN
HURUF |
: |
EMPAT
PULUH DUA RIBU RUPIAH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PERHATIAN
Bacalah dahulu
petunjuk pengisian formulir SSP ada halaman belakang gambar ini. |
|
|||
|
|
DITERIMA
OLEH |
DITERIMA
OLEH KPP |
||
|
WAJIB
PAJAK/ PENYETOR |
BANK
PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO |
Tanggal
dan Pasal |
||
|
|
|
|
||
|
|
Tanggal |
: |
………………………… |
|
|
B A K T
I |
|
|
|
|
|
…………………………………… |
Tanda
Tangan |
: |
………………………… |
|
|
|
Nama
Terang |
: |
………………………… |
|
|
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK |
Lampiran
- 2 |
||
|
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK |
|
||
|
|
Nomor |
: |
SE-19/PJ.41/1995 |
|
|
Tanggal |
: |
|
|
|
Lembar
ke-1 untuk |
: |
Kantor Pelayanan Pajak |
|
|
Lembar
ke-2 untuk |
: |
Pemungut Pajak |
|
|
Kepada Yth : Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ……………………………………………… di – ……………………………………………… |
||
SURAT
(oleh
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina/Bulog)
Bersama ini diberitahukan bahwa jumlah PPh Pasal 22 yang
telah dipungut dan disetor untuk masa bulan …………………………………… tahun …………… adalah
sebesar Rp ………………………………………………………… (……………………………………………………………) dengan perincian
dan penjelasan sebagai berikut :
A. PPh Pasal 22 yang dipungut :
|
|
Uraian |
Harga Penjualan/ Jumlah kuantum |
Tarif/Besarnya PPh per satuan |
Ph yg dipungut (Tarif (x harga penjualan/kuantum x PPh
per satuan) |
|
|
|
|
|
|
|
I. |
Migas |
|
|
|
|
1. |
Premium |
……………………… K/L |
Rp ……………………… |
Rp ……………………… |
|
2. |
Solar |
……………………… K/L |
Rp ……………………… |
Rp ……………………… |
|
3. |
Gas LPG |
……………………… MT |
Rp ……………………… |
Rp ……………………… |
|
4. |
Minyak Tanah |
……………………… K/L |
Rp ……………………… |
Rp ……………………… |
|
5. |
Pelumas |
Rp ……………………… |
…………………………… |
Rp ……………………… |
|
|
|
|
% |
|
|
6. |
Premix |
Rp ……………………… |
…………………………… |
Rp ……………………… |
|
|
|
|
|
|
|
7. |
…………………………… |
…………………………… |
…………………………… |
Rp ……………………… |
|
|
|
|
|
|
|
II. |
Tepung Terigu dan Gula Pasir |
|||
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Tepung terigu |
……………………… KW |
Rp ……………………… |
Rp ……………………… |
|
2. |
Gula Pasir |
……………………… Zak |
Rp ……………………… |
Rp ……………………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
Rp ……………………… |
|
|
|
|
|
=========== |
B. Dengan ini saya menyatakan bahwa pemberitahuan diatas adalah
benar, lengkap, dan tidak bersyarat.
|
|
|
…………………………,………………19 … |
||
|
|
|
Pemungut Pajak |
||
|
UNTUK DINAS |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Diterima tanggal, …………………………,
19… |
|
Nama |
: |
……………………………… |
|
|
|
NPWP |
: |
……………………………… |
|
Petugas |
|
Alamat |
: |
……………………………… |
|
|
|
|
|
|
|
Tanda tangan |
|
tanda tangan |
||
|
Dan cap |
|
|
|
|
|
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK |
Lampiran
- 2 |
||
|
|
|
||
|
|
Nomor |
: |
SE-19 /PJ.41/1995 |
|
|
Tanggal |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Lembar ke-1 Untuk Wajib Pajak |
||
|
|
Lembar ke-2 Untuk Kantor Pelayanan Pajak |
||
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : KEP ……………………………
TENTANG
PENUNJUKAN WAJIB PAJAK SEBAGAI
PEMUNGUT PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 UNDANG-UNDANG NOMOR 7 TAHUN 1983
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH TERAKHIR DENGAN UNDANG-UNDANG NOMOR 10 TAHUN 1994
DIREKTUR JENDERAL PAJAK,
|
Menimbang |
: |
Bahwa Wajib Pajak : |
||
|
|
|
Nama |
: |
…………………………………………………………………… |
|
|
|
|
|
…………………………………………………………………… |
|
|
|
Industri |
: |
…………………………………………………………………… |
|
|
|
Memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai pemungut Pajak Penghasilan
Pasal 22 Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 10 Tahun 1994. |
||
|
Mengingat |
: |
1. |
Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 599/KMK.04/1994
tentang Penunjukan Pemungut Pajak Penghasilan Pasal 22, Sifat, dan Besarnya
Pungutan serta Tata Cara Penyetoran dan Pelapornya Jo Nomor
: 147/KMK.04/1995. |
|
|
|
2. |
Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor
: 22/PJ./1995 tanggal 27 Februari 1995 tentang Pelimpahan wewenang
Direktur Jenderal Pajak kepada Para Pejabat di Lingkungan Direktur Jenderal
Pajak. |
MEMUTUSKAN :
|
Mengingatkan |
: |
1. |
Menunjuk Wajib Pajak : |
||
|
|
|
|
Nama |
: |
…………………………………………………………………… |
|
|
|
|
NPWP |
: |
…………………………………………………………………… |
|
|
|
|
Alamat |
: |
…………………………………………………………………… |
|
|
|
|
Sebagai pemungut Pajak Penghasilan Pasal 22
Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 10 tahun 1994, atas penjualan ……………………………………………………………… di dalam negeri. |
||
|
|
|
2. |
Penunjukan ini berlaku sejak tanggal
……………………………………………………………… |
||
|
Ditetapkan di …………………………………… Pada tanggal A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………………………………………………… …………………………………………………………… NIP |