Lampiran I

SURAT PERNYATAAN
(Lembar ini merupakan lampiran dari Surat Pesanan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama	:	..........................................................................
Alamat	:	..........................................................................

Dengan memperhatikan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1994 jo Surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 81/KMK.04/1995 tanggal 6 Pebruari 1995, dengan ini saya menyatakan bahwa saya termasuk pendiri/bukan pendiri *) dari PT....................................................................... yang menerbitkan saham tersebut dalam Surat Pesan Jual.

Perincian saham yang akan saya jual adalah :
Saham pendiri	:	............................................................. lembar
Bukan saham pendiri	:	............................................................. lembar

Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

		Jakarta, ..................................... Yang membuat Pernyataan, (............................................) Tanda tangan & Nama
Keterangan:
*)	Coret yang tidak perlu

KONFIRMASI PERANTARA PEDAGANG EFEK

Dengan ini dikonfirmasikan bahwa :

Pemesan adalah pendiri/bukan pendiri dari PT. .......................................................................................

Saham yang dijual
Saham pendiri	:	............................................................. lembar
Bukan saham pendiri	:	............................................................. lembar
Jumlah	:	............................................................. lembar

Jakarta, .....................................
Perantara Pedagang Efek,

(............................................)

Tanda tangan dan Nama

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ___________________________________________	Lampiran II
	Lembar ke-1 untuk	:	Kantor Pelayanan Pajak
	Lembar ke-2 untuk	:	Penyelenggara Bursa Efek
	Kepada Yth. Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ....................................................... ....................................................... di -       .................................................

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PPh PENJUALAN SAHAM

Bersama ini diberitahukan bahwa jumlah PPh penjualan saham yang telah dipungut dan disetor untuk masa bulan ........................................ tahun ..................... adalah sebesar Rp. ................................................................................. (........................................................................................................................................................................................) dengan penjelasan sebagai berikut :

A.	PPh atas penghasilan dari Penjualan saham yang dipungut :
	Uraian		Nilai Penjualan	Tarif	PPh yang dipungut
	1.	Bukan Saham Pendiri	Rp. ..................................	0,1 %	Rp. ..................................
	2.	Saham Pendiri	Rp. ..................................	5,1 %	Rp. ..................................
					______________________
	Jumlah				Rp. ..................................
					====================
B.	Lampiran
	1.	Lembar ke-3 Surat Setoran Pajak (SSP) Final.
	2.	Daftar Nilai Penjualan Saham per hari.
	3.	Daftar Peraturan Pedagang Efek pemotong PPh atas penghasilan dari penjualan saham.
C.	Pernyataan.
	Dengan ini saya menyatakan bahwa pemberithuan di atas adalah benar, dan tidak bersyarat.

		..................................................... 19........
UNTUK DINAS		Penyelenggara Bursa : ................................... NPWP : ........................................ Cap dan tandatangan ...........................................
Diterima tanggal ............................... 19.....
Cap dan tandatangan	Petugas, .............................. NIP.
KP.PPh.1.14-95

	Lampiran II.1
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR NILAI PENJUALAN SAHAM PER HARI BURSA

BURSA ................................................

BULAN .................................................

HARI BURSA KE	NILAI PENJUALAN SAHAM (DALAM RIBUAN RUPIAH)			KETERANGAN
	BUKAN SAHAM PENDIRI	SAHAM PENDIRI	JUMLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH

	..................................................... 19........
	Penyelenggara Bursa : ................................... NPWP : ........................................ Cap dan tandatangan ...........................................
KP.PPh.1.14a-95

	Lampiran II.2
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR PERANTARA PEDAGANG EFEK

PEMOTONG PPh ATAS PENGHASILAN

DARI PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

BULAN ............................................

NO	NAMA PERANTARA PEDAGANG EFEK	NILAI PENJUALAN (DALAM RIBUAN RUPIAH)		PPh TERHUTANG (DALAM RUPIAH)		PPH DIPOTONG  DAN DISETOR (DALAM RUPIAH)
		BUKAN SAHAM PENDIRI	SAHAM PENDIRI	BUKAN SAHAM PENDIRI	SAHAM PENDIRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

	..................................................... 19........
	Penyelenggara Bursa : ................................... NPWP : ........................................ Cap dan tandatangan ...........................................
KP.PPh.1.14b-95