Lampiran
SE-17/PJ.4/1995

	DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____________________________________	Lembar ke-1 untuk Lembar ke-2 untuk	: Kantor Pelayanan Pajak : Pemotong/Pemungut Pajak
		Kepada Yth.
		Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
		di

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PPh HADIAH UNDIAN

Bersama ini diberitahukan bahwa jumlah hadiah undian yang telah dipotong/dipungut dan disetor untuk masa bulan ................................ tahun ............. adalah sebesar Rp....................................... (.......................................................................................) dengan perincian dan penjelasan sebagai berikut :

A.	PPh hadiah undian yang dipotong/dipungut :
1.	Jumlah Wajib Pajak/Penerima hadiah	............................Orang pribadi/Badan
2.	Jumlah nilai bruto hadiah yang dibayarkan/diterimakan	Rp........................................................
3.	Jumlah Pajak Penghasilan yang dipotong/dipungut sebesar = 20% x Rp..................................	Rp........................................................

B.	Lampiran :
	Lampiran ke-2 Bukti Pemotongan/Pemungutan hadiah undian sebanyak......... (.......................) lembar
	Lembar ke-3 SSP

C.	Pernyataan.
	Dengan ini saya menyatakan bahwa pemberitahuan diatas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

UNTUK DINAS :
Diterima tanggal,....................................19......
	Petugas,
cap dan tanda tangan	.......................................... NIP.

...........................,............................19.......
Pemotong/Pemungut Pajak,

Nama	:...............................................................
NPWP	:...............................................................
Alamat	:...............................................................
	tanda tangan dan cap
	..............................................................

KP.PPh.1.6/SPT-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____________________________________

Lembar ke-1 untuk Lembar ke-2 untuk

: Kantor Pelayanan Pajak : Penyelenggara Undian

DAERAH BUKTI PEMOTONGAN ATAU PEMUNGUTAN
PAJAK PENGHASILAN  HADIAH UNDIAN (FINAL)

Masa : bulan                tahun

No. Urut	NPWP	Nama Wajib Pajak Penerima Hadiah	Bukti Pemotongan/Pemungutan		Jumlah Nilai Bruto hadiah undian	Jumlah PPh  yang dipotong/dipungut
			tanggal	Nomor
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)

Bukti pemotongan/pemungutan
PPh atas hadiah undian terlampir

..........................................19........
Pemotong/Pemungut Pajak,
Nama	:..........................................................
NPWP	:..........................................................
Alamat	:..........................................................
	tanda tangan dan cap
	...........................................

KP.PPh.3.3/DBP-95

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____________________________________

Lembar ke-1 untuk Lembar ke-2 untuk Lembar ke-3 untuk

: Wajib Pajak  : Kantor Pelayanan Pajak  : Pemotong/Pemungut Pajak

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh  HADIAH UNDIAN (FINAL)

Nomor :

Nama Wajib Pajak	:..............................................................................................................
NPWP	:..............................................................................................................
Alamat	:..............................................................................................................

No.	Jenis hadiah Undian	Jumlah Nilai Bruto	PPh yang dipotong/dipungut (20%)
1 2 3 4 5	..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................	Rp....................................... Rp....................................... Rp....................................... Rp....................................... Rp.......................................	Rp....................................... Rp....................................... Rp....................................... Rp....................................... Rp.......................................
Jumlah		Rp.......................................	Rp.......................................

	.....................,.....................................19.....
Nama	:..................................................................
NPWP	:..................................................................
Alamat	:..................................................................
	:..................................................................
	tanda tangan dan cap ................................................